Запоры у детей

Содержание

1. Введение………………………………………………………………..…….. 3
2. Теоретическая часть………………………………………………….……….6

2.1. Эпидемиология…………………………………………………………..…..6

2.2.Классификация………………………………………………………...….....10

2.3. Этиология……………………………………………………………………14

2.4.Нормальная физиология  пищеварения в толстой кишке……..……….17

2.5. Патогенез..…………………………………………………………………..23

2.6. Клиника…………..……………………………………………………...….26

2.7. Диагностика…………..…………………………………………………..…32

2.8.Лечение……………………………………………………………………...36

2.9.Профилактика……………………….………………………………………45

3.Практическая часть……………………..……………………………………..47

4.Заключение.……………………………………………………….……………54

5.Список литературы…………………………………………………………..54

1. Введение

Запоры представляют важную медико-социальную проблему среди детей разных возрастных групп. Они ухудшают качество жизни ребенка, отрицательно сказываются на росте и развитии детского организма. Толстая кишка обеспечивает эвакуаторно-резервуарную функцию в организме человека. При нарушении этой функции кишечника возникает запор. К сожалению, далеко не всегда ей уделяется должное внимание как родителями маленького пациента, так и педиатрами. Это отчасти объясняется тем, что прямой угрозы жизни ребенка в большинстве случаев нет, а многие дети довольно спокойно переносят задержку стула на несколько дней [1–3]. И это порождает серьезную ошибку — мнение об относительной безопасности запора.

 В настоящее время не существует четкого определения запора, особенно в педиатрии, что связано с индивидуальными особенностями выделительной функции толстой кишки у детей с различными вариантами нормы, связанными с периодами детского возраста.

В норме у новорожденного, находящегося на естественном вскармливании, частота кормлений и стула совпадают. Консистенция кала в виде «кашицы» до 6-месячного возраста считается нормальной, от 6 месяцев до 1,5–2 лет кал может быть как оформленным, так и кашицеобразным, а появление оформленного кала в виде «колбаски» или «шариков» расценивается как склонность к запорам. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, а также дошкольников и школьников запором считается отсутствие стула в течение суток. Запором является и самостоятельное опорожнение кишечника один или несколько раз в день, которое сопровождается сильным натуживанием ребенка, беспокойством, плачем. Кал при этом твердый, в виде «овечьего», отходит маленькими порциями, часто с прожилками крови. Существует определенная группа детей, от 3 до 10%, у которых опорожнение кишечника осуществляется не более одного раза в 2–3 суток при отсутствии неприятных субъективных ощущений. Следует помнить, что эти особенности обычно устанавливаются не раньше 7–10 лет и имеют наследственный характер.

Таким образом, запор –  это нарушение функции кишечника, которое выражается в урежении возрастного ритма или затруднении акта дефекации. Запор сопровождается отсутствием или недостаточным опорожнением кишечника, вынужденным натуживанием, занимающим более 25% продолжительность акта дефекации. Для запора характерен слишком твердый, скудный стул. Масса стула при запоре составляет менее 35 г./день.

Цель исследования:

1. Изучить хронические запоры у детей и рассмотреть возрастные и связанные с полом характеристики и клинические особенности запоров у детей на базе гастроэнтерологического отделения ДГКБ №9.

Задачи исследования:

1. Изучить и обработать научную литературу
2. Изучить клинические проявления хронических запоров у детей
3. Определить сочетаемость с другими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта
4. Обработка полученных данных
5. Сделать выводы на основе проведенного исследования

2. Теоретическая часть.

1. Эпидемиология

По данным различных, авторов  распространенность запоров среди  взрослого населения высокоразвитых стран варьирует от 4 до 45% [4], а среди детей — от 0,7 до 34% [5].

Согласно данным исследований, опубликованным в последние годы в Российской Федерации (РФ), частота  запоров у детей составляет около 25–30%. В 2000–2004 гг. в Ставрополе обследованы 267 детей в возрасте от 1 месяца до 7 лет. Частота хронических запоров  составила 21–25% [6].

Одно из последних исследований (2007 г.) проведено в Научном центре здоровья детей РАМН и Иркутской  областной детской больнице. В  результате обследования 887 детей разных возрастных групп (от 2 до 17 лет) хронические  запоры диагностированы у 30% обследованных [7].

Согласно результатам  проведенного в 2009 г. в Центральном, Северном и Южном, Сибирском и  Уральском Федеральных округах  РФ обследования 2195 детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет, частота хронического запора составила 53% [8]. 

В систематическом обзоре 21 эпидемиологического исследования G. Peppas и соавт. оценили популяционную частоту запора среди населения Европы и Океании, которая составила 17,1 и 15,3%, соответственно [9].

Согласно данным Международной  организации функциональных желудочно-кишечных расстройств (International Foundation for Functional Gastrointestinal Disorders, IFFGD), 3–5% визитов к педиатру обусловлены жалобами на запор [10]. Данные проведенных в последнее десятилетие популяционных исследований показали, что частота запоров у детей сопоставима с таковой у взрослых в большинстве стран Европы и Америки (табл. 1). По результатам шестимесячного наблюдения 482 детей в возрасте 4–17 лет (США) было выявлено, что 22,6% из них страдают запорами, у 4,4% отмечается каломазание, которое в 95% случаев связано с запорами [4]. Сходные данные были получены M. Saps и соавт., которые с помощью специальных вопросников обследовали детей в возрасте 9–11 лет [5]. Обращалось внимание на наличие и тяжесть таких симптомов, как боли в животе, запор, диарея, тошнота, рвота и т. д. Частота запора составила 18% среди всех опрошенных. Еще более высокие оценки распространенности запоров были получены в исследованиях, проведенных в Латинской Америке, некоторых странах Западной Европы и России. В Великобритании, согласно данным D. Yong и соавт., запорами страдали 34% детей в возрасте от 4 до 7 лет [5]. Согласно данным опроса 391 ребенка в возрасте от 8 до 10 лет, проведенного в Бразилии, частота запора составила 28%. Критерием диагностики запора послужило наличие у детей затруднения при дефекации до 2 раз и чаще в неделю, наличие каломазания [5]. Несмотря на недостаток эпидемиологических исследований в развивающихся странах, известны результаты опубликованного в 2009 г. исследования, проведенного в Шри-Ланка S. Rajindrajith и соавт., запоры были выявлены у 10,4% детей и подростков [5]. Данные о частоте запоров, согласно результатам исследований западноевропейских авторов, весьма разнятся. Так, результаты двух исследований, предпринятых в Италии приблизительно в одно и то же время (2004–2005 гг.) дают показатель 0,7% у детей в возрасте от периода новорожденности до 17 лет и 17,6% — от периода новорожденности до возраста 6 мес. В Швеции, согласно данным анкетного обследования 8 тыс. детей, частота запоров составила 6,5% [5]. Таким образом, очевидно, что полученные данные весьма трудно интерпретировать, прежде всего, вследствие отсутствия единообразных критериев диагностики запоров у детей, и, соответственно, унифицированных вопросников для проведения эпидемиологических исследований. Очевидно, что запоры у детей имеют место значительно чаще, чем диагностируются. Трудности их выявления обусловлены не только возрастными особенностями нормальной частоты дефекаций у детей, но и необходимостью учета других признаков функциональных нарушений: затруднение и болезненность при дефекации, нарушение характера стула и др. Полноценная диагностика возможна при расширенном обследовании, включая анамнестические, клинические и лабораторно-инструментальные методы исследования.

Таблица 1. Данные эпидемиологических исследований о  распространенности запоров у детей

2. Классификация

В России разработано несколько  классификаций запоров у детей, но общепринятой до сих пор нет. В  каждой есть свои достоинства и недостатки, поэтому рассмотрим несколько вариантов.

Классификация запоров (Кущ Н.Л., 1976) [11]

1. Алиментарные запоры:

·вследствие погрешности в диете,  
· медикаментозные;

2. Запоры функционального  происхождения: 

· дискинезии с преобладанием атонии или спазма,  
· психогенные,  
· условнорефлекторные,  
· при пилороспазме,  
· эндокринные (гипофиз, надпочечники, щитовидная и паращитовидные железы);

3. Запоры органического  происхождения: 

· болезнь Гиршпрунга,  
· долихосигма,  
· мегадолихосигма,  
· первичные мегаректум,  
· свищевые формы атрезии прямой кишки,  
· врожденное сужение анального отверстия,  
· трещины заднего прохода,  
· хроническое воспаление в толстой кишке,  
· врожденный пилоростеноз.

В 2000 г. профессор А.И. Хавкин предложил другой вариант классификации запоров у детей [12].

Классификация запоров  у детей (Хавкин А.И., 2000)

По течению: острые и хронические.  
По механизму развития: кологенные и проктогенные.  
По стадии течения: де-, суб- и компенсированные.  
По этиологическим и патогенетическим признакам: алиментарные, неврогенные, инфекционные, воспалительные, психогенные, гиподинамические, механические, токсические, эндокринные, медикаментозные, вследствие аномалии развития толстой кишки, вследствие нарушений водно-электролитного обмена.  
 
Принято выделять 3 стадии запоров по степени компенсации.

1. Компенсированная стадия:

2. Субкомпенсированная стадия:

3. Декомпенсированная стадия:

 
Классификация МКБ-10

Различают следующие варианты функционального запора.

• Синдром раздраженного кишечника (К 58):
• синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров (К 58.9);
• Другие функциональные кишечные нарушения (К 59):
• запор (К 59.0),

функциональное нарушение  кишечника неуточненное (К 59.9).

Классификация по Римским критериям III (2006),

В данной классификации (литеры G и H) различают:  
G. Функциональные расстройства у новорожденных и детей раннего возраста (0–3 года):

· G4. Младенческая колика,  
· G5. Функциональная диарея,  
· G6. Младенческая дисхезия,  
· G7. Функциональный запор;

Н. Функциональные расстройства у детей и подростков (4–18 лет):

· H2b. Синдром раздраженной кишки,  
· H3а. Функциональный запор.

Критерии функционального  запора включают два или более  из перечисленных ниже симптомов, проявляющихся  в течение 12 нед (непрерывно или периодически) за 6 мес [13-14]:

· затруднения при > 1/4 дефекаций;  
· вздутие живота или твердый кал при > 1/4 дефекаций;  
· чувство незавершенной эвакуации при > 1/4 дефекаций;  
· чувство аноректальной обструкции при > 1/4 дефекаций;  
· мануальная помощь при осуществлении > 1/4 дефекаций;  
· менее 3 дефекаций в неделю.

В Римских критериях отражена суть функциональных нарушениях, но пользоваться ими в педиатрии крайне неудобно.

А.И. Ленюшкиным (1976г.) предложена классификация, учитывающая полиэтиологичность запоров и специфику детского возраста.

          1. Алиментарный

2. Атонический - недоношенность, атония кишечника.

3. Нервно- и психогенный:

 а) дискинетический  - родовая травма, недифференцированность ЦНС;

 б) привычный - систематическое подавление позыва на дефекацию;

 в) стрессовый - сильная психическая травма, испуг и т.д.;

 г) органический - пороки развития спинного мозга, болезнь             Гиршпрунга;

    д) рефлекторный - парапроктит, трещина заднего прохода.

4. Механический - аноректальные аномалии, пресакральные опухоли, рубцы в области заднего прохода.

   5. Интоксикационный - острая или хроническая интоксикация ядовитыми веществами, в том числе, медикаментами.

6.Инфекционно-токсический  - дизентерия (хроническая стадия), неспецифический  язвенный колит.

7. Эндокринный - микседема,  гигантизм, сахарный диабет, надпочечная  недостаточность, феохромоцитома. [15]

3. Этиология

Функциональный запор  составляет 95% в структуре констипационного синдрома у детей. В его основе лежат расстройства моторной, всасывательной, секреторной и экскреторной функций толстой кишки без выраженных структурных изменений стенки кишечника.

Среди причин функционального  запора выделяют:

1. Алиментарные:

• количественный недокорм (отсутствует рефлекторный позыв на дефекацию);
• недостаток в рационе пищевых волокон;
• избыточное употребление жиров;
• избыточное употребление белка (мяса, яиц);
• употребление большого количества протертых блюд;
• недостаточное употребление жидкости или ее избыточные потери;
• торопливая еда, нарушения режима питания
• неправильный режим дня и питания у матери
• плохая переносимость молока
• неправильный питьевой режим у матери и/или у ребенка
• наличие запора у самих матерей
• неправильно подобранная диета ребенка
• несвоевременное введение прикорма
• нерациональное искусственное вскармливание

2. Психофизиологические:

• подавление позыва на дефекацию;

• «боязнь горшка»;

• невроз (социальная дезадаптация, личностные особенности).

3. Рефлекторные (при заболеваниях других органов).

Помимо этого, важная роль в генезе запора принадлежит ряду других факторов, среди которых:

1. Нарушения нервной регуляции  на разных уровнях:

• функциональная незрелость (до 1,5 лет) и малое

количество ганглиев интрамуральных нервных

сплетений или их повреждение;

• функциональные нарушение  центральных механизмов регуляции  дефекации у детей раннего воз

раста при перинатальных поражениях ЦНС;

• дисфункция гипоталамической области и вегетативных спинальных ганглиев в структуре психовегетативного синдрома (перинатального, посттравматического, постинфекционного или наследственного генеза);

• нарушения спинальной иннервации (напр. спондиломиелодисплазия).

2. Перенесенные кишечные  инфекции (например, стафилококковый  энтероколит до 1 года, дизентерия, сальмонеллез  и др.) и паразитарная инвазия  (например, аскаридоз), приводящие к  нарушению формирования и

дистрофическим изменениям интрамуральных ганглиев.

3. Пищевая аллергия

4. Прием лекарственных  препаратов.

Причинами ятрогенных запоров могут быть опиаты, антихолинергические препараты, антациды, нейролептики, антидепрессанты, нестероидные противовспалительные средства, антигипертензивные препараты. 
В последнее время большое значение придают дискоординации ректо-сфинктерного рефлекса и напряжению тазового дна, вместо его релаксации во время дефекации. Задержка стула и уплотнение каловых масс приводят к растяжению прямой кишки и толстого кишечника. При этом ослабевает рецепторный аппарат, мышцы прямой кишки и ёё сфинктеры. Может выявляться гипертрофия внутреннего анального сфинктера сопровождающаяся снижением тонуса ректоанального сфинктера. 

Наиболее распространенные факторы риска запоров у детей старших возрастных групп:

• отягощенный наследственный и/или акушерский анамнез;
• нарушения режима и характера питания (уменьшение потребления продуктов богатых клетчаткой, овощей и фруктов)
• перенесенные кишечные инфекции;
• неблагоприятный нервно-психический климат в семье, стрессы
• глистные инвазии;
• неправильный режим дня;
• дополнительные учебные и другие нагрузки;
• гиподинамия
• эндокринные нарушения (гипофункция щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение
• нарушенный биоценоз кишечника
• снижении чувствительности ампулы прямой кишки (проктогенные запоры)
• врожденное удлинение всей толстой кишки (долихоколон) или сигмовидной (долихосигма).
• аноректальная патология (геморрой, трещины в области заднего прохода)
• Сопуствующая гастродуденальная патология с повышенной кислотообразующей функция желудка, хронический холецистит, гепатит

4. Нормальная физиология пищеварения в толстой кишке.

В толстую кишку химус  поступает через 3- 4 часа после приема пищи и удерживается здесь на 12- 72 часа. В толстой кишке проходят заключительные этапы пищеварения, которые завершаются формированием  каловых масс и их выведением (дефекация).

Важной особенностью в  толстой кишке является наличие  в ней большого числа симбиотных микроорганизмов(составляет около 1/3 массы кала; в основном анаэробы- бифидумбактерии и бактероиды).

Основные процессы пищеварения в толстой кишке:

1. Рецепция имеет первостепенное значение для регуляции моторики.
2. Моторика обеспечивает накопление кишечного содержимого, формирование каловых масс и дефекацию.
3. Секреция- выделяется малое количество сока (около 0,5 литров в сутки), содержащего много слизи и мало ферментов.
4. Всасывание- в основном, вода и электролиты (формируются каловые массы). Особенность заключается в том, что всасывание в прямой кишке происходит в геморроидальные вены, откуда кровь попадает непосредственно в нижнюю полую вену, минуя воротную вену печени и печеночный барьер (на этом основано введение лекарственных средств в свечах и клизмах).
5. Экскреция- в норме только вода и электроиты.

Роль микрофлоры толстой кишки.

1. Конечное разложение непереваренных остатков пищи за счет бактериальных ферментов, отсутствующих у человека:

• Гидролиз примерно 40 % целлюлозы (растительной клетчатки);
• Сбраживание углеводов и жиров
• Гниение белков с образованием ряда токсических продуктов(фенол, индол, скатол), поступающих через портальную систему в печень, где они обезвреживаются.

2. Синтез витаминов К, В12 и В9 (фолиевой кислоты);

3. Имунная функция:

• Антагонизм патогенным микробам;
• Поддержание активности иммунной системы

    4.Участие в  метаболизме билирубина (его окисление);

    5. Образование  кишечных газов, в основном, углекислого  газа, водорода и метана, а также  аммиака и сероводорода.

Регуляция пищеварения  в толстой кишке осуществляется преимущественно местными механизмами:

• Миогенным- сокращение гладкой мускулатуры мышцы кишки при ее растяжении;
• Нейрогенным (энтеральная нервная система)- замыкание рефлекторных дуг в вегетативных ганглиях.

Движение кишки происходит в результате координированных сокращений продольного(наружного) и циркулярного (внутреннего) слоев гладких мышц.

Моторика кишки  обеспечивает:

• Продвижение содержимого по кишке;
• Перемешивание кишечного содержимого с пищеварительными соками и смену его слоя у слизистой оболочки
• Повышение внутрикишечного давления, способствующего фильтрации веществ из полости кишки  в кровь и лимфу.

Регуляция кишечной моторики.

1. Миогенная – за счет собственных свойств гладкомышечных клеток стенки

• Автоматия- обеспечивает тонус мышц и работу водителей ритма перистальтики
• Сокращение гладких мышц в ответ на их растяжение- имеет значения для поддержания тонуса, для продвижения кишечного содержимого.

2. Нервная- осуществляется рефлекторно при раздражении рецепторов полости рта, пищевода, желудка, тонкой и толстой кишок:

• Парасимпатические влияния- усиливают моторику
• Симпатические влияния- тормозят моторику
• Местная регуляция- координация моторики интраорганными рефлексами.

3. Гуморальная:

• Усиливают- гастрин, холецистокинин
• Тормозят- адреналин и соматостатин

Дефекация.

Анальное отверстие имеет  два сфинктера: внутренний (непроизвольный), образованный гладкими мышцами, и наружный (произвольный), образованный соматическими мышцами. Вне дефекации эти сфинктеры находятся в состоянии тонического сокращения. При повышении давления в прямой кишке происходит рефлекторное  расслабление сфинктеров и усиление моторики прямой кишки, в результате чего из нее выводится кал. Существенную роль при этом играет сокращение мышц передней брюшной стенки (натуживание).

Рефлекторная регуляция  процессов наполнения и опорожнения  толстой кишки осуществляется пояснично- крестцовым центром дефекации. Его парасимпатические нейроны тормозят тонус непроизвольного сфинктера и усиливают моторику прямой кишки, то есть стимулируют акт дефекации; симпатические нейроны оказывают противоположное действие. Произвольное управление актом дефекации осуществляется за счет контроля активности спинального центра со стороны коры полушарий большого мозга [16].

Нормальные показатели кала у взрослого человека.

Количество за сутки 100-250 г  
Консистенция - оформленный (мягкий или плотный)  
Форма цилиндрическая  
Цвет коричневый  
Реакция нейтральная или слабощелочная

Микроскопия кала:

Мышечные волокна отсутствуют  или встречаются отдельные переваренные волокна, потерявшие исчерченность  
Соединительная ткань отсутствует  
Нейтральный жир отсутствует  
Жирные кислоты отсутствуют  
Мыла незначительное количество

Растительная клетчатка  
а) переваримая единичные клетки или клеточные группы,  
6) непереваримая содержится в разных количествах

Крахмал отсутствует  
Иодофильная флора отсутствует  
Слизь, эпителий небольшое количество  
Лейкоциты единичные в препарате

Нормальные показатели кала у грудного ребенка.

Количество за сутки 65-90 г  
Консистенция - оформленный (мягкий или плотный)/неоформленный  
Цвет коричневый, желтый, серовато-желтый  
Реакция нейтральная или кислая

Микроскопия кала:  
Мышечные волокна отсутствуют  
Соединительная ткань отсутствует  
Нейтральный жир незначительное количество  
Жирные кислоты незначительное количество  
Мыла незначительное количество  
Растительная клетчатка  
а) переваримая единичные клетки или клеточные группы,  
6) непереваримая содержится в разных количествах  
Крахмал отсутствует  
Иодофильная флора отсутствует  
Слизь, эпителий небольшое количество  
Лейкоциты единичные в препарате

Химический состав

Азот 0,25-2,0 г  
Калий 7-12 мэкв  
Кальций 400-900 мг  
Билирубии отсутствует  
Копропорфирин 200-300 мкг  
Стеркобилин 40-280 мг  
Вода 48-200 мл  
Натрий 1-5 мэкв  
Слизь, кровь отсутствуют  
Жиры 2,5-10 г  
Белок - отсутствует

Микробиологическое  исследование

Патогенные микробы семейства  кишечных- нет  
Общее количество кишечной палочки 107-108  
Кишечная палочка со слабовыраженными ферментативными свойствами до 10%  
Лактозонегативные энтеробактерии до 5%  
Гомолизирующая кишечная палочка нет  
Гемолитический стафилококк нет  
Энтерококк 106-107  
Бифидобактерии 108  
Микробы рода протея 0-103  
Дрожжеподобные грибы 0-104