БОЛЕЗНИ НОСА

Болезни носа и околоносовых пазух, как и прочие патологии верхних дыхательных  путей, имеют большое эпидемиологическое и терапевтическое значение в  современной отоларингологии. Они  занимают одно из первых мест среди  болезней, явившихся поводом для  обращения к врачу, так как  временно ограничивают трудоспособность граждан. Нос представляется первым звеном системы верхних дыхательных  путей, где воздух согревается, увлажняется, очищается и проникает далее  — в глотку и гортань, поэтому  свободное носовое дыхание служит неотъемлемой частью правильного функционирования не только легких, но и организма  в целом. В данную группу заболеваний  входят:

• острый ринит
• хронический ринит
• фурункул носа
• синуситы
• осложнения синуситов
• хронический синусит
• острый гайморит
• острый фронтит
• острый этмоидит

В настоящее  время существует тенденция увеличения заболеваемости данными недугами, особенно в осенне-зимний период, что связано  с сезонными вспышками острых респираторных заболеваний, а также  в течение летнего купального сезона. Рост доли хронических и  рецидивирующих патологий обусловлен неадекватным лечением острых воспалительных процессов. Кроме того, острый синусит  нередко маскируется симптомами ОРЗ, что затрудняет его своевременную  диагностику врачом-терапевтом. В  связи с этим есть основания полагать, что истинная заболеваемость значительно  превышает официально зарегистрированную.

Острые риниты и синуситы, обусловленные микробной  инфекцией, занимают лидирующие позиции  по числу заболевших людей, несмотря на появление новых лечебных методик. Механизм их развития связан с проникновением вируса в ослабленный организм, который  неспособен оказать сопротивление  на фоне снижения местного иммунитета слизистой оболочки полости носа. Увеличению числа пациентов, страдающих острыми воспалительными заболеваниями носа и околоносовых пазух, способствуют вредные привычки, неблагоприятная экологическая обстановка, постоянный контакт с вредными химическими веществами на производстве.

Подтверждением  вышесказанного являют изменения как в количественном, так и в качественном составе микрофлоры, выделяемой из очагов воспаления. Благодаря лабораторным исследованиям было установлено, что возросла патогенная роль стафилококков и синегнойной палочки, наличие которых обуславливает более длительное и тяжелое течение воспалительного процесса. Важность своевременной диагностики заболеваний носа подтверждается анатомической близостью головного мозга, органов зрения, слуха и равновесия, так как отсутствие адекватного лечения может привести к серьезным осложнениям, затрагивающим эти структуры.

Затрудненное  дыхание способствует развитию бронхита, пневмонии, астмы, гипертонии, стенокардии, аритмии, нарушений в обмене веществ, функциях нервной и иммунной системы. Обращение к врачу-отоларингологу позволит предупредить негативные результаты неконтролируемого течения болезни. Сегодня специалисты отдают предпочтение лекарственным препаратам комплексного действия, которые обладают антисептическим, противовоспалительным и гипосенсибилизирующим действием, а также способствуют сужению кровеносных сосудов слизистой оболочки носа. Благодаря местному использованию удается избежать системного негативного воздействия на организм.

Острый  ринит (насморк)

Острый ринит  представляет собой наиболее часто  встречающееся заболевание слизистой  оболочки полостей носа воспалительного  генеза. Причиной его возникновение  является активизация бактериальной  и вирусной микрофлоры носовой полости. Острый насморк является неспецифической  патологией, на ее развитие оказывают  влияние множество внешних и  внутренних факторов: снижение общей  и местной реактивности организма, различные иммунодефицитные состояния, эндокринные болезни, гиповитаминозы, неблагоприятные факторы окружающей среды, в том числе переохлаждение.

В течение  заболевания различают три стадии:  
 
1. Стадия сухого раздражения. Продолжительность составляет от нескольких часов до нескольких дней, чаще не превышает 36 — 48 часов. Клинические проявления следующие: чувство жжения и сухости в носу, затруднение носового дыхания, снижение обоняния. Могут отмечаться и общие симптомы: повышение температуры тела, озноб, слабость. Риноскопически определяют покраснение и отек слизистой, сужение носовых ходов.  
 
2. Серозная стадия. Продолжительность составляет 2 — 4 дня. На протяжении этого периода происходит нарастание клинической симптоматики и увеличение воспаления. Пациенты отмечают появление достаточно обильного серозного отделяемого. Кожа преддверия носа и верхней губы раздражена, что становится результатом наличия аммиака и хлорида натрия в серозном выпоте. Может наблюдаться слезотечение, присоединяется частое чихание. При проведении риноскопии в этой стадии отмечается резкая гиперемия и отек слизистой, значительное количество экссудата.  
 
3. Стадия гнойного отделяемого. Через 4 — 6 дней от начала заболевания наступает завершающая стадия, при которой имеет место появление серозно-гнойного отделяемого из носа, сильное затруднение носового дыхания. Выражены общие симптомы интоксикации.

Далее наступает  регресс заболевания. Количество гнойного отделяемого уменьшается и при  отсутствии осложнений постепенно наступает  выздоровление. Лечение насморка заключается  в следующем: в первой фазе используются различные масляные препараты, которые  вводятся в полость носа. Возможно применение и аэрозолей. Хороший  эффект достигается от местного введения иммунных и противовирусных препаратов: интерферона, оксолиновой мази. Возможно использование горячих ванн, растираний, тепловых процедур.

В стадии серозной экссудации рекомендуется применять  местные вяжущие препараты, сосудосуживающие средства в виде капель в нос. При  наличии выраженных общих симптомов  назначаются жаропонижающие препараты, обильное питье. Эффективны интерферон и антибиотики. В третьей стадии используются сосудосуживающие капли (Нафтизин, Санорин). При наличии обильного серозно-гнойного отделяемого необходимо проведение эвакуации экссудата. Применяются противовирусные препараты, иммуномодуляторы (ИРС-19) и антибиотики местного и системного действия. Также рекомендуется антигистаминная терапия (Кларитин, Супрастин). Прогноз – благоприятный. 

Хронический ринит

Хронический ринит – вялотекущий воспалительный процесс неспецифического генеза в  полости носа. Классифицируется следующим  образом:

• Катаральный ринит
• Гипертрофичесикий ринит:
• диффузный
• локальный
• Вазомоторный ринит:
• аллергический
• нейровегетативный
• Атрофический ринит:
• простой
• зловонный

Причинами развития хронического воспаления являются различные факторы, как эндогенные, так и экзогенные. К первым относится  хроническая персистирующая вирусная и бактериальная инфекция, хронические воспалительные заболевания околоносовых пазух, аденоиды, снижение реактивности организма, иммунодефициты, соматические болезни, гиповитаминозы и эндокринные патологии. Возможно, что основную роль в развитии заболевания играет аллергическая реакция. Неблагоприятные экзогенные факторы – частые переохлаждения организма, сухой или, наоборот, слишком влажный воздух, резкие перепады температур.

Катаральный хронический ринит проявляется  наличием серозно-гнойного отделяемого  из носа, количество которого невелико. Пик секреции приходится на ночные часы. Может иметь место затруднение  носового дыхания. В моменты обострений степень выраженности клинических  проявлений усиливается. При гипертрофической форме заболевания происходят патологические процессы в слизистой носа, она  утолщается и разрастается, могут  формироваться полипы. Пациентов  беспокоит значительное нарушение  носового дыхания, серозно-гнойный  экссудат полости носа. Нередко развивается  аносмия – полное отсутствие обоняния. Процесс бывает односторонним и  двухсторонним, ограниченным или диффузным. В ряде случаев может наблюдаться  изменение костной ткани нижней носовой раковины.

Аллергический насморк связан с тем, что происходит локальная аллергизация полости носа различными вдыхаемыми аллергенами. При длительном течении заболевания в процесс вовлекаются околоносовые пазухи и дыхательные пути с последующим развитием бронхиальной астмы. Клиническая картина характеризуется приступообразным течением. Отмечается внезапное затруднение носового дыхания, чихание, выраженный зуд в носу. В момент приступов резко увеличивается количество носового отделяемого. Нейровегетативная форма болезни формируется у ослабленных метеолабильных людей. Ее проявления: образование носового отделяемого, отек слизистой нейрогенного генеза.

Атрофический  ринит характеризуется атрофическими  процессами слизистой носа. Пациенты жалуются на выраженную сухость в  носу. Носовое отделяемое скудное, чаще серозное. На измененной слизистой  оболочке образуются корки. При механическом воздействии они легко кровоточат. Редко наблюдается зловонная  форма болезни, которая носит  название – озена. Причины возникновения точно не ясны. Чаще встречается у детей и женщин. По некоторым данным заболевание связано с микробами рода Клебсиелла, которые паразитируют в слизистой носа. Пациенты жалуются на наличие зловонного запаха из носа. Процесс носит атрофический характер. Почти всегда развивается гипо- и аносмия.

Лечение хронического ринита комплексное и длительное. При любых формах заболевания  показано проведение санации всех возможных  очагов инфекции. С целью уменьшения секреции используются сосудосуживающие местные препараты, вяжущие средства, физиотерапию (УФО, УВЧ, микроволны). При  гипертрофическом насморке проводится криотерапия разрастаний слизистой. В случае локальной гипертрофии  задних концов нижних носовых раковин  выполняется операция – задняя конхотомия. При большом объеме поражения проводится передняя конхотомия.

Лечение аллергического насморка заключается в выявлении  вещества-аллергена и его возможном  устранении. Используется десенсибилизационная терапия (антигистаминные препараты, кортикостероиды). Лечение необходимо начать после консультации с врачом-аллергологом. Значительный эффект достигается путем проведения специфической гипосенсибилизации — введения возрастающих доз специально обработанных аллергенов в периоды затихания болезни.

При терапии  атрофического ринита необходимо добиться увлажнения слизистой, восстановить ее питание. Корки удаляются, местно используется рыбий жир и масляные растворы. Из системных препаратов стоит отметить витамины, иммуностимуляторы, биогенные стимуляторы. При лечении зловонного насморка проводится антибактериальная терапия антибиотиками — цефалоспоринами и фторхинолонами. 

Фурункул  носа

Фурункул  носа — весьма частое острое инфекционное заболевание, которое характеризуется  воспалением волосяного фолликула  или сальной железы. Причиной его  развития является гноеродная бактериальная  микрофлора, чаще стрептококки или  стафилококки. Возникновению патологии  способствуют снижение общей реактивности организма, иммунодефициты, сахарный диабет, гиповитаминозы и тяжелые соматические заболевания. В большинстве случаев она становится результатом травм носа и переохлаждения.

Болезнь начинается с формирования в преддверии носа округлого болезненного инфильтративного образования, в центре которого в  дальнейшем возникает гнойно-некротический  стержень. В результате сужения просвета может наступить затруднение  дыхания на стороне поражения. Мягкие ткани верхней губы, век и щек  отечны и инфильтрированы, что визуально  проявляется в виде асимметрии лица. Выражены общие симптомы воспаления, такие как повышение температуры  тела, головная боль, слабость и недомогание.

В течение  нескольких дней происходит гнойное  расплавление очага воспалительного  процесса, отграничение его защитным инфильтратом от здоровых тканей. Фурункул вскрывается, его содержимое отторгается  с последующим заживлением раны. Однако могут наблюдаться следующие осложнения: местная генерализация процесса с развитием карбункула, флегмоны орбиты и острый тромбоз кавернозного синуса. Иногда имеет место хроническое рецидивирующее течение болезни. Для диагностики проводят забор гноя и осуществляют бакпосев.

Характер  лечения фурункула носа зависит  от стадии воспалительного процесса. На этапе инфильтрации показана местная  терапия: тампоны с мазью Вишневского  и антибиотиками. После вскрытия полость обрабатывают раствором  перекиси водорода и анилиновыми  красителями. Обязательно проводится антибактериальная терапия. При  наличии выраженных симптомов интоксикации – дезинтоксикационные и инфузионные процедуры. Возможно проведение иммунной коррекции и использование антигистаминных препаратов. Оперативное лечение выполняется при наличии массивных очагов некроза – вскрытие и дренирование гнойника. Физиопроцедуры (УФО, микроволновая терапия) целесообразны на начальной стадии заболевания. В процессе заживления можно проводить УВЧ – терапию. 

Синусит

Синуситом называется воспалительный процесс, локализующийся в слизистой оболочке околоносовых пазух. Различают гайморит или максиллит (поражение верхнечелюстной пазухи); фронтит (воспаление лобной пазухи); этмоидит (воспалительный процесс локализуется в решетчатом лабиринте) и сфеноидит (заболевание клиновидной пазухи). Воспаление может быть острым и хроническим (хронический синусит), одно- или двухсторонним. Длительность остро протекающего процесса – не более трех месяцев. Хроническое рецидивирующее заболевание характеризуется атаками обострения более двух раз в год. В случае поражения всех околоносовых пазух применяется термин – пансинусит.

Причинами воспаления являются патогенные микроорганизмы — вирусы и бактерии. Из бактериальной  флоры стоит особо отметить пневмококков, бета-гемолитического стрептококка, клебсиеллу, а также гемофильную палочку — Haemophilus influenzae. Также не исключается анаэробная инфекция, как причина возникновения синусита. Описаны случаи развития воспалительного процесса хламидийной, уреаплазменной, микоплазменной и грибковой этиологии.

На развитие заболевания оказывают влияние  множество неблагоприятных факторов внешней среды, а также состояние  общей реактивности организма. Синусит  чаще возникает у людей с нарушениями  деятельности иммунной системы, при  наличии неблагоприятных производственных условий — резкая смена внешней  температуры, сухой или слишком  влажный воздух. Предрасполагающими факторами являются тяжелые соматические заболевания, эндокринопатии, гиповитаминозы, травмы слизистой носа.

Воспаление  характеризуется значительным отеком и гиперемией слизистой оболочки околоносовых пазух, экссудацией. В  результате отечности наступает  уменьшение объема пазухи, что приводит к затруднению дренирования полости  от патологического содержимого. В  воспалительный процесс могут вовлекаться  кости, что приводит к генерализации  заболевания и развитию инфекционныхосложнений. 

                             Осложнения синуситов

Инфекционные  осложнения синуситов разделяют  на орбитальные и внутричерепные. Как правило, они развиваются при острых воспалительных процессах в околоносовых пазухах. Орбитальные осложнения возникают при активном вовлечении клеток решетчатого лабиринта и лобной пазухи. Инфекционное воспаление по кровеносным сосудам и клетчатке перемещается в зону мягких тканей глазницы, что в конечном итоге приводит к образованию флегмоны или абсцесса.

Клинически  данное состояние характеризуется  наличием признаков основного заболевания  и местными орбитальными симптомами: болью в глазнице, ограничением подвижности  глазного яблока, экзофтальмом, нарушением функций зрения. Хорошо выражены общие  симптомы — высокая температура тела, озноб, интоксикация. Лечение орбитальных осложнений проводится в условиях стационара при участии врача-офтальмолога. При наличии флегмоны или формировании ретробульбарного абсцесса выполняется хирургическое вмешательство.

Воспалительные  внутричерепные осложнения развиваются  при острых и хронических синуситах, фурункулах носа, гнойниках носовой  перегородки. Патогенные микроорганизмы с током крови, а также по клетчатке  перемещаются в черепную коробку, где  формируется гнойный очаг. Воспалительный процесс внутри черепа может носить как диффузный, так и локальный  характер. Клинически это проявляется  в виде различных абсцессов мозга, гнойного менингита и арахноидита.

Для всех внутричерепных осложнений синуситов характерны ярко выраженные общие и местные симптомы. Пациентов беспокоит интенсивная  головная боль, высокие значения температуры  тела, озноб, тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц, судороги. В зависимости  от локализации и степени выраженности воспаления преобладают те или иные неврологические проявления. Лечение  осуществляется строго в условиях стационара. Показано хирургическое вмешательство, которое заключается во вскрытии и дренировании очага инфекции. Одновременно проводится мощная антибактериальная  и противовоспалительная терапия. Прогноз лечения – неблагоприятный.

                            Хронические синуситы

Хронические синуситы – группа воспалительных заболеваний околоносовых пазух, которые  характеризуются вялотекущим течением. Они возникают в результате неадекватного  лечения острого процесса, либо вследствие того, что воспаление может перемещаться из одной пазухи в другую или же с иных очагов инфекции, чаще из корней зубов. Для развития патологии большое  значение имеет множество факторов, которые нарушают нормальный дренаж содержимого пазух: искривление  носовой перегородки, полипы, аденоидные разрастания. Также хроническое  течение заболевание приобретает  в силу снижения общей реактивности организма и нарушения механизмов местного иммунитета.

Воспалительный  процесс в околоносовых пазухах  может протекать по типу экссудативной, продуктивной или альтернативной формы. Первая подразделяется на катаральную, серозную и гнойную разновидность. Продуктивная форма воспаления характеризуется  образованием кист и полипов. При  альтеративной на первый план выходят атрофические изменения тканей. Однако, в большинстве случаев наблюдаются все указанные варианты. В отдельную группу выделяется течение заболевания, при котором преобладают различные аллергические механизмы.

Пациенты, страдающие хроническими синуситами, предъявляют  жалобы на умеренные боли и дискомфортные  явления в зоне локализации воспалительного  процесса, затруднение носового дыхания, выделения из носа. Характер последних может быть различным — от серозных до гнойных. Часто возникает неприятный запах из носа. В периоды обострений усиливаются общие симптомы в виде упорных головных болей, повышения температуры тела, слабости. Почти всегда имеется ряд сопутствующих воспалительных заболеваний дыхательных путей, нередко встречается бронхиальная астма.

При риноскопии определяется отек и воспаление слизистой  носа, причем характерной особенностью является синюшный цвет слизистой с  белесыми очагами атрофии и рубцовых изменений тканей. Длительно текущий  воспалительный процесс приводит к  формированию полипов в полости  носа. Полип представляет собой отграниченное  объемное образование, исходящее из слизистой оболочки и располагающееся  на ножке с узким основанием. Риноскопия выявляет его серый цвет и гладкую поверхностью. Полипы чаще локализуются в среднем и верхнем носовом ходе.

Лечение хронических  синуситов основывается на следующих  принципах: восстановление оттока содержимого  околоносовых пазух, рациональная антибактериальная  и противовоспалительная терапия, стимуляция иммунитета, устранение сопутствующих  очагов инфекции, применение десенсибилизирующих  препаратов. При развитии явных нарушений  дренажа пазух носа выполняется хирургическое вмешательство. В случае наличия полипов слизистой носа показано их удаление. 

                                   Острый гайморит

Острый гайморит (максиллит) — наиболее часто встречающийся воспалительный процесс околоносовых пазух. Заболевание начинается остро, клиническая картина хорошо выражена. Пациентов беспокоят дискомфортные или болевые ощущения в области верхнечелюстной пазухи. Боли могут иррадиировать в висок и зубы. Носовое дыхание на стороне поражения затруднено. Выделения из носа не отличаются от таковых при остром рините. Может иметь место нарушение функции обоняния. Кроме того, для данной патологии характерны общие симптомы воспаления в виде головной боли, повышения температуры тела, ознобов, слабости и недомогания.

В ходе осмотра  обращает на себя внимание болезненность  при пальпации области пазухи, незначительная асимметрия лица. При  риноскопии слизистая отечна и гиперемирована, как правило, в области среднего носового хода. Там же визуализируется  больший объем воспалительных выделений. Рентгеновское исследование обнаруживает затемнение верхнечелюстной пазухи. При проведении диагностической  пункции верхнечелюстной пазухи можно получить воспалительный экссудат, который направляется на микроскопический анализ и бакпосев.

Основным  принципом лечения острого гайморита  является обеспечение адекватного  дренирования воспаленной пазухи. Местно используются сосудосуживающие средства — Нафтизин, Санорин. Хороший эффект получен при применении препарата Синуфорте. Механизм его действия основан на том, что компоненты лекарственного средства вызывают усиленную рефлекторную секрецию в просвет пазухи и полость носа. Этот эффект развивается в течение нескольких минут и продолжается до 2-х часов. Данное состояние обеспечивает мощное дренирование гайморовых пазух.

При наличии  гнойного воспаления в ряде случаев  выполняется пункция верхнечелюстной  пазухи и активная эвакуация содержимого. В полость пазухи вводятся антибактериальные  препараты, ферменты. Применяются антибиотики  широкого спектра действия: защищенные пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны. При наличии симптомов интоксикации необходима инфузионная терапия. Показано проведение физиопроцедур с использованием токов ультравысокой частоты. Кроме того, назначаются антигистаминные препараты, витамины, иммуномодуляторы (Циклоферон), в том числе для местного применения в виде спрея (ИРС-19). Возможно применение топических антибактериальных препаратов (Биопарокс, Полидекса). При адекватном лечении прогноз – благоприятный. 

                                Острый фронтит

Данное заболевание  является наименее распространенной формой острых синуситов. Оно характеризуется  развитием воспалительного процесса в лобной пазухе. У пациентов с  острым фронтитом имеется повышенная температура тела и озноб. Кроме  того, возникают боли распирающего или давящего характера, локализованные в области лба и глаз. Они  часто усиливаются при смене  положения головы. Болевые ощущения могут иррадиировать в затылок и висок. Носовое дыхание и обоняние нарушено. Визуально наблюдается отек мягких тканей лба и верхнего века. Количество носового отделяемого чаще скудное, его характер – серозно-гнойный.

При проведении передней риноскопии для острого  фронтита характерны отек и гиперемия  слизистой оболочки в области  переднего конца средней носовой  раковины. Также наблюдаются серозно-гнойные  выделения в среднем носовом  ходе. При рентгенографии выявляется затемнение лобной пазухи.

Наряду с  антибактериальной терапией в ряде случаев проводится трепанопункция лобной пазухи. Данная манипуляция осуществляется как с диагностической, так и с лечебной целью. Содержимое пазухи микроскопируется и подвергается бактериологическому исследованию. Через просвет канюли проводится эвакуация пазухи от гноя и вводятся лекарственные препараты. Кроме того, используются местное лечение — сосудосуживающие препараты, топические антибактериальные средства, ферменты, а также иммуностимуляторы. Прогноз при своевременно начатом и адекватном лечении – благоприятный.

                               Острый этмоидит

Патология представляет собой воспалительный процесс, локализующий в решетчатом лабиринте. Острый этмоидит часто сочетается с поражением гайморовых и лобных пазух. Заболевание начинается внезапно — пациентов беспокоят боли в области корня и спинки носа. Они носят давящий характер. Возникает затруднение носового дыхания с пораженной стороны. Из носа наблюдаются выделения. Вначале они имеют серозный вид, а в дальнейшем содержат следы нагноения. Почти всегда имеет место нарушение функции обоняния. Кроме того, нередко развивается сопутствующий конъюнктивит, а также отек и покраснение внутреннего угла глаза, припухлость век. Если возникает экзофтальм и отклонение глазного яблока кнаружи, то это может свидетельствовать о развитие флегмоны орбиты.

Из общих  симптомов преобладает повышение  температуры тела, озноб, слабость. При проведении риноскопии можно  увидеть воспалительные изменения  слизистой носа в области средних  носовых ходов (при локализации  воспаления в передних клетках решетчатого  лабиринта) и выделения гноя в  виде полоски под средней носовой  раковиной. В случае воспалительного  процесса в зоне задних клеток решетчатого  лабиринта имеется отек и гиперемия  слизистой оболочки в области  верхнего носового хода. При рентгеновском  исследовании определяется снижение пневматизации клеток решетчатого лабиринта. Лечение острого этмоидита проводится по принципам и правилам лечения всех синуситов. Оперативное вмешательство осуществляется при развитии осложнений.