Информационный блок

План.

1)Введение.

2)Информационный блок:

              1)Реанимация

              2)Волеизъявление больного

              3)Констатация смерти

              4)Заблаговременные распоряжения

3) Заключение

4) Список используемой  литературы.

Введение. 

В настоящее время  российское общество переживает непростой  период своего обновления. Критические  узлы жизненной практики конца XX века, смещение приоритетов от государства  к гражданскому обществу, новые технологии и открытия в области медицины - все это влечет за собой необходимость  интеграционных усилий исследователей в различных областях знаний. Это связано, в частности, с формированием такого  направления, как реаниматология. Критерии человеческой смерти – прекращение дыхания и сердцебиения – преодолеваются с помощью технологий искусственного дыхания и кровообращения. Современному определению человека как разумного существа стал соответствовать и новый критерий его смерти – «смерть мозга», то есть невыполнение мозгом своих функций управления жизненными процессами в организме. При этом на основе изучения патологических процессов конечных стадий жизнедеятельности пересматриваются время, механизмы, критерии необратимости биологических процессов.

Реанимация (от латинского reanimatio) означает «оживление». Этот термин давно известен культуре. В новозаветных текстах описывается, как Христос оживлял людей – единственного сына вдовы у ворот Наина, дочь Иаира, «четверодневного» Лазаря... Деятельность человека во многом задана стремлением к уподоблению Творцу. Но это уподобление очень часто оборачивалось довольно плоской аналогией с весьма проблематичными для человека последствиями.

Любое изобретение и использование  технических средств – дело разума и рук человека. Однако между человеком  и техническими средствами, им созданными, возникает любопытная и достаточно жесткая взаимосвязь. Хайдеггер, например, приводит такое сравнение: «Техническое, в самом широком смысле слова, есть не что иное, как план» –  созданный самим человеком план, который в конце концов вынуждает человека к действию, независимо от того, желает он этого или нет.

Реанимация – это воплощение технических достижений человека. Отделения  интенсивной терапии современных  больниц оснащены установками, делающими  возможными различные процедуры. Хотите вы этого или нет, но система здравоохранения, оснащенная этой техникой, уже не способна отказаться от ее применения и подчас превращает своих пациентов в  живые «памятники реанимации». Грань  между поддержанием жизни и продлением умирания порой настолько стирается, что смерть становится длительным механизированным процессом умирания, который технологически можно продлить до 10 лет.

Говоря о коматозных больных, профессор Б.Юдин очень метко  называет период между состоянием «определенно жив» и «определенно мертв» «зоной неопределенности». Эта неопределенность касается не только поиска объективных критериев того, жив человек или мертв, но и понятий: «биологическая смерть», «вегетативная жизнь», «личностная смерть», «труп с бьющимся сердцем» и т. п. Эта неопределенность касается и того, что отсутствуют морально-правовые отношения к человеку, пребывающему в таком состоянии.

При искусственном продлении  жизни перед врачом неизбежно  встает вопрос: «Что же дальше? Отключать  аппарат или не отключать?» Зона неопределенности оказывается в  буквальном смысле слова вне пространства христианских этических заповедей. Шестая заповедь «не убий» здесь  просто «не работает», ибо это  – зона неизбежного убийства.

Ясное и детальное обсуждение правовых и этических аспектов этой проблемы нужно не только для больных, но и для врачей. Широко известна позиция западных специалистов, которые  выдвигают принцип: «Врачи не должны убивать». Эти специалисты прекрасно  понимают, что даже юридически безукоризненно оформленная процедура отключения пациента от жизнеподдерживающих систем будет сопровождаться резким умалением достоинства людей, вынужденных производить подобное отключение. При этом система здравоохранения неизбежно будет вынуждена включить в себя институт «смертеобеспечения». Что это, как не умаление нравственной задачи здравоохранения? Отказ от последовательного профессионального принципа сохранения и поддержания жизни чреват возможностью изменения моральных основ врачевания. Еще со времен Гиппократа известны и последствия данного изменения – это неизбежное падение результативности лечебной деятельности.

Информационный  блок.

Реанимация — это комплекс мероприятий, направленных на оживление организма. Задачей реаниматолога является восстановление и поддержание сердечной деятельности, дыхания и обмена веществ больного. Реанимация наиболее эффективна в случаях внезапной остановки сердца при сохранившихся компенсаторных возможностях организма. Если же остановка сердца произошла на фоне тяжелого, неизлечимого заболевания, когда полностью истощены компенсаторные возможности организма, реанимация неэффективна.

Ничто иное не вызывает у врачей ОНП( Отделение неотложной помощи ) столько эмоционального смятения, как вид умирающего больного. Раньше смерть считалась естественным финалом тяжелой болезни. Сейчас врачи стремятся предугадать момент ее наступления и предотвратить его, применяя множество инвазивных, иногда агрессивных методов. Принимая решение об их использовании, врач руководствуется медицинскими показаниями и противопоказаниями, однако ввиду множества возможных исходов реанимации такое решение не всегда является его прерогативой. Часто профессиональный долг врача, призванного сохранить жизнь пациенту, вступает в конфликт с его обязанностью облегчить его страдания и предотвратить инвалидность.

Врач ОНП при  отсутствии "заблаговременного распоряжения" должен незамедлительно приступить к проведению сердечно-легочной реанимации и интенсивных жизнеподдерживающих процедур у пациентов с внезапной остановкой сердца или другими неотложными состояниями. Персонал ОНП не должен воздерживаться от проведения реанимации по причине возраста пациента, стоимости лечения и ухода, наличия у больного умственной или физической неполноценности или ввиду особых обстоятельств происшедшего. Однако восстановление сердечной деятельности и дыхания может быть этически неоправданно или прекращено в случае необратимого угасания сердечной функции, смерти мозга, неизбежности быстрого летального исхода или отказа пациента от реанимации.

2. ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИЕ БОЛЬНОГО

Врачи все чаще сталкиваются с просьбами больных о "достойной  смерти" и отказами от рискованных  лечебных мероприятий. Основа отношений  врача с пациентом -- согласие последнего на лечение. Компетентные больные в праве от него отказаться. Однако в системе неотложной медицинской помощи часто приходится сталкиваться с ситуациями, когда больной некомпетентен или его компетентность сомнительна, а распоряжения неопределенны, члены семьи не высказывают своего мнения или отсутствуют или же принятое решение изменяется в самый неподходящий для этого момент. В отсутствие четких свидетельств компетентного отказа пациента следует проводить агрессивную реанимацию.

1. Отказ от реанимации (OOP)—это распоряжение врача о не применении приемов легочно-сердечной реанимации для предотвращения смерти больного от остановки сердца или дыхания. Основным оправданием подобного распоряжения является обоснованное мнение врача о том, что больной находится в далеко зашедшей и необратимой стадии смертельного заболевания и должен умереть в течение короткого промежутка времени.

2. Если больной находится  в сознании, врач должен довести эту информацию до больного и спросить его согласия на OOP. В случае, если находящийся в сознании больной просит реанимировать его при угрозе смерти, OOP не может быть принят. При помрачении и утере сознания, а также при деменции отказ от реанимации может быть записан в истории болезни в соответствии с перечисленными в пункте 1 условиями.

3. Отказ от реанимации должен быть записан в истории болезни пациента с занесением причин принятия, условий и исключений для выполнения данного решения в карту наблюдения. Как правило, если OOP записан ординатором, он должен быть подтвержден и подписан старшим врачом. Решение должно быть записано в ясных и конкретных выражениях. Распоряжение может быть общим (например, не производить легочно-сердечной реанимации) или при необходимости более конкретным (например, проводить ручную ИВЛ, закрытый массаж сердца, но не интубировать).

4. В любых обстоятельствах  необходимо довести принятое  решение до родственников больного с подробным объяснением причин. Однако, за исключением случаев, когда больной находится под юридическим попечительством родственников, согласие последних на OOP не является обязательным.

5. Отказ от реанимации подразумевает тщательное выполнение всех мер по обеспечению комфорта, гигиены и обезболивания. Предполагается также прекращение рутинных диагностических исследований, например определения газового состава артериальной крови или анализа причин лихорадки. Если проведение подобных анализов признано целесообразным, следует специально оговорить их необходимость в истории болезни с указанием причин. Решение об отказе от реанимации должно пересматриваться и соответственно состоянию больного подтверждаться каждые 24 ч.

Констатация смерти

В восстановлении сердечной  деятельности и дыхания нет необходимости, если пациент "мертв". Трудность  заключается в отличении этого состояния от обратимой "остановки сердца". Правда, при наличии трупных пятен или трупного окоченения, как и в случае декапитации или разложения тканей сомнений не возникает. Акт об универсальном установлении смерти, принятый в 1981 году Американской медицинской ассоциацией и Американской ассоциацией Бара, гласит: "Индивид, у которого отмечено либо (1) необратимое прекращение сердечной и дыхательной деятельности, либо (2) необратимое прекращение функции всего головного мозга, включая его стволовую часть, является мертвым".

Первая альтернатива может использоваться, если пациент  не реагирует на профессиональные попытки  реанимации в соответствии с положениями, установленными в 1985 году Национальной конференцией по стандартам и правилам сердечно-легочной реанимации и неотложной помощи при сердечных заболеваниях. Спрогнозировать необратимость  прекращения важнейших функций  организма, не предприняв реанимационных усилий, зачастую невозможно, поэтому  многие пациенты доставляются в ОНП  для проведения соответствующих  реанимационных мероприятий. Если выездная бригада неотложной медицинской  помощи располагает необходимым  реанимационным оборудованием, то смерть можно констатировать и в полевых  условиях после соответствующих  попыток восстановления жизнедеятельности  непосредственно на месте происшествия.

Вторая альтернатива -- смерть мозга -- не столь легко применима, как первая. Хотя в установленных правилах и положениях смерть мозга трактуется по-разному, в большинстве случаев они требуют проведения серийного обследования на протяжении многих часов с исключением присутствия определенных препаратов и гипотермии. Это просто сложившаяся медицинская практика, но следовать предложенным критериям в условиях ОНП нелегко. В результате правилом остается агрессивная реанимация пациентов с явно тяжелой черепно-мозговой травмой или генерализованным ишемическим поражением мозга.

Смерть мозга

1. Необходимо исключить  заболевания или действие препаратов, снижающих уровень сознания либо  блокирующих передачу возбуждения  в нервно-мышечных соединениях. До констатации смерти мозга необходимо начать проведение лечебных мероприятий по поводу выявленных расстройств, а также выждать время для выведения соответствующих препаратов либо, по возможности, устранить их действие медикаментозно.

2. Смерть мозга является клиническим состоянием, при котором констатируют значительные и необратимые разрушения всего мозга, в том числе ствола мозга; физиологически эквивалентность этого понятия сердечно-легочной смерти определяется разрушением дыхательных центров. При этом заключение о смерти мозга приходится делать на основании мозговых симптомов, так как больной находится на ИВЛ. Клиническими признаками смерти мозга являются отсутствие сознательных или бессознательных движений (за исключением спинальных рефлексов), отсутствие рефлексов ствола мозга (например, появление апноэ на фоне повышенного напряжения С02 в артериальной крови при временном отключении респиратора), не реагирующие на свет и дилатированные зрачки, отсутствие реакции на звуковые раздражители, а также феномен «глаза куклы». Электроэнцефалография, позволяющая лишь констатировать отсутствие функции коры, не информативна при диагностике смерти мозга.

3. Определение смерти мозга по мозговым симптомам является в настоящее время стандартной и широко признанной методикой. Данная практика законодательно закреплена в большинстве штатов США. Определив смерть мозга, врач констатирует смерть больного, после чего прекращаются всякие мероприятия по поддержанию жизненно важных функций.

4. Диагноз смерти мозга следует отличать от диагноза необратимой комы, так как в первом случае подразумевается разрушение всего мозга, а во втором—лишь декортикация. Смерть мозга может быть распознана, нередко вскоре после инсульта, по признакам, перечисленным в пункте 2; необратимая кома диагностируется спустя некоторое время по другим клиническим признакам, например, по отсутствию ответа на раздражители, позе декортицированного больного, сохранным рефлексам ствола мозга, «блуждающему» взору, гримасам и зевоте. Смерть мозга является смертью в этическом и юридическом смысле; декортикация не является и не должна приниматься за «смерть мозга».

5. Диагностировав необратимую кому, следует обеспечить больному тщательный уход и все необходимые для поддержания жизнедеятельности мероприятия. Нередко считается этически допустимым прекратить мероприятия по поддержанию жизни декортицированного больного. Однако мнения на этот счет противоречивы и решение должно быть индивидуальным в каждом случае.

Неизбежная  смерть

Восстановление  сердечной деятельности и дыхания  не показано, если прогнозируется наступление  смерти пациента в ближайшие дни  вследствие необратимого и неизбежно  летального патологического процесса. Принятие такого решения требует  исчерпывающей медицинской информации. Чтобы иметь этическое право  отменить реанимацию, врач должен очень  хорошо знать предшествующее состояние  больного. В случае оказания неотложной помощи реанимация проводится до тех  пор, пока диагноз и прогноз не оставят никаких сомнений.

Согласно ст. 46 Основ  законодательства об охране здоровья граждан «Констатация смерти осуществляется медицинскими работниками (врачом или фельдшером). Критерии и порядок момента смерти человека, прекращение реанимационных мероприятий устанавливается положением, утвержденным министерством здравоохранения РФ и министерством юстиции РФ». Таким положением является Приказ МЗ РФ №73 от 04.03.2003 «Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий».(зарегистрирована в МЮ РФ 04.04.2003 №4379).

Согласно этому  приказу :

II. 3.Констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели человека). Биологическая смерть устанавливается на основании наличия трупных изменений. Смерть человека на основании смерти мозга устанавливается в соответствии с «Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга»

III Прекращение реанимационных мероприятий

4.Реанимационные  мероприятия прекращаются только  при признании этих мер абсолютно  бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно:

- при констатации  смерти человека на основании  смерти головного мозга, в том  числе на фоне неэффективного  применения полного комплекса  мероприятий, направленных на  поддержание жизни;

- при неэффективности  реанимационных мероприятий, направленных  на восстановление жизненно важных  функций в течение 30 минут.

III Отказ от реанимационных мероприятий

5.Реанимационные  мероприятия не проводятся:

а) при наличии  признаков биологической смерти.

б) при наступлении  состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных  неизлечимых заболеваний или  неизлечимых последствийострой травмы, несовместимой с жизнью.

Необходимо отметить, что право установления неизлечимых  заболеваний или неизлечимых  последствий острой травмы, несовместимой  с жизнью, принадлежит лечащему врачу-специалисту (травматологу, онкологу, терапевту  и.т.д.). Следовательно, отказаться от проведения комплекса сердечно-легочной реанимации анестезиолог-реаниматолог может только в случае наличия записи врача-специалиста  в первичной медицинской документации о том, что в данном случае имеется  неизлечимое заболевание или  последствия травмы, несовместимые  с жизнью.

Заблаговременные  распоряжения

Концепция "заблаговременного  распоряжения" была впервые предложена в Миннеаполисе в виде строго определенного  и оформленного договора, учитывающего интересы, как больного, так и  персонала ОНП. Использование подобных распоряжений для ОНП, в которых  оговариваются условия лечения  пациентов с тяжелой инвалидностью  или неизлечимой болезнью в последней стадии, быстро распространилось по всей стране. Такие распоряжения могут иметь форму приказов врачей, завещаний больного "на случай выживания" или указаний третьих лиц (опекуны, патронажные работники, юристы). Когда при пациенте находится такое распоряжение, выездная реанимационная бригада при получении по радио согласия своего руководства имеет моральное право отказаться от агрессивных лечебных мероприятий. В заблаговременных распоряжениях в форме приказа врачей обычно используется следующая терминология: "не реанимировать" (HP); "не интубировать" (НИ); "уход в хосписе"; "ограниченный план лечения". Президентская комиссия по изучению этических проблем медицины определяет (1983 год) HP или "некодовые" приказы так: "В случае острой остановки сердца или дыхания не предпринимать попыток восстановления сердечной деятельности и дыхания". Это не обязательно подразумевает ситуацию неизбежной смерти или отказ от всякой медицинской помощи. До остановки сердца или дыхания пациенту может быть обеспечено проведение других лечебных мероприятий. Значительно большие ограничения накладываются такими указаниями, как "уход в хосписе" и "ограниченный план лечения", которые разрешают отказ от определенных процедур. Пациенты с подобными указаниями встречаются исключительно редко и требуют тщательнейшего изучения в критические моменты. Оценка и диагностическая проработка какого-либо нового осложнения могут быть оправданы. Естественно, такие больные нуждаются в дальнейшей медицинской помощи и сестринском уходе, ибо, как писал Jonsen, "лечение -- временами, облегчение -- иногда, комфорт -- всегда".

Завещания "на случай выживания" и законы, регламентирующие принятие решений за некомпетентных пациентов, обеспечивают механизмы, позволяющие  человеку определить характер своего лечения или поручить это третьему лицу еще до наступления специфического патологического состояния. Врачи  ОНП должны хорошо знать соответствующие  законы того штата, где они работают. Любое заблаговременное распоряжение должно быть сделано до события, требующего неотложной помощи, а необходимые  обоснования, консультации и документы  обязан предоставить лечащий врач больного. По очевидным причинам эти распоряжения следует, как можно чаще пересматривать.

Врач ОНП обязан проводить агрессивную реанимацию в случае суицидальной попытки, а  также сдерживать и лечить тех, кто  представляет неизбежную опасность  для себя и окружающих, даже против их воли. Это в первую очередь относится к некомпетентным, интоксицированным или психически неполноценным пациентам.

3. СОРТИРОВКА

В системе неотложной медицинской помощи долгое время  существует необходимость в сортировке пациентов. Однако сейчас перед врачом, принимающим решение о проведении лечебных мероприятий, возникают новые  проблемы, прежде всего финансовые. Медицинские учреждения могут требовать  от него ограничения помощи жизненно необходимым минимумом. Положение  этого врача уникально в том  смысле, что он должен обследовать  всех поступающих в ОНП пациентов, но не обязан лечить тех из них, чье  состояние не является критическим. Иногда он вынужден ограничивать оказываемую  помощь (сортировать больных), если на всех не хватает наличных ресурсов, но ни в коем случае не должен руководствоваться  при этом субъективными аргументами  типа "расходов для общества" на лечение или "ценности для общества" того или иного больного.

Ограничение медицинской  помощи по финансовым соображениям должно быть закреплено специальными решениями  на государственном уровне с разработкой  соответствующих инструкций, включающих конкретные критерии, которые должны применяться ко всем без исключения. Совет Американской медицинской  ассоциации по этическим и юридическим  вопросам постановил: "Организованный медицинский персонал обязан избегать проведения дорогостоящих процедур и лечения, выходящего за рамки необходимого, которые могут ввести больницу в  неоправданные расходы. В той  ситуации, когда экономические интересы больницы входят в противоречие с  состоянием пациента, приоритет отдается состоянию пациента".

По финансовым же соображениям врач ОНП не должен направлять нестабильных пациентов в другие лечебные учреждения, если их транспортировка  приведет к ухудшению их состояния.

Заключение.

При принятии решения о проведении реанимации врач ОНП нередко оказывается  перед сложной этической дилеммой. Агрессивные лечебные мероприятия  осуществляются до тех пор, пока не будет установлена клиническая  смерть больного или смерть мозга  или пока не появятся убедительные свидетельства бесполезности дальнейших реанимационных усилий. Медицинское  вмешательство может быть отменено при наличии в данном округе соответствующим  образом оформленных заблаговременных распоряжений, устанавливающих отношения  между пациентом и системой неотложной помощи в интересах обеих сторон.

Врач ОНП часто обязан сортировать  пациентов, стремясь к наиболее эффективному использованию наличных ресурсов. Такое  ограничение медицинской помощи этически оправдано, если средств для ее оказания в данный момент недостаточно. Сортировка по любым другим соображениям остается на ответственности врача. На государственном уровне возможна определенная заинтересованность в сортировке (по причинам финансового порядка), однако любые инструкции такого характера должны предусматривать исключение какой-либо дискриминации и защиту интересов некомпетентных пациентов.

Список используемой литературы.

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. -- М.: Медицина, 2001.

2. Медицина критических состояний.  Общие проблемы. Зильбер А.П., Петрозаводск, издательство ПГУ, 1995 год

3. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы. Царенко С.В., Москва, «Медицина», 2006 год

4. Острые отравления. Диагностика  и неотложная помощь. Лужников  Е.А., Александровский В.Н., Москва, 1997 год

5. Интернет