Кинезиотерапия и рекомендуемые средства физической культуры при травматических повреждениях кисти

Реферат

по дисциплине «Физическая культура»

на тему:

«Кинезиотерапия и рекомендуемые средства физической культуры при

травматических повреждениях кисти»

Москва 2014 

Содержание

1. Общая характеристика травматических повреждений связочного аппарата кистевого сустава и суставов пальцев кисти

Кисть как орудие труда и тонких координационных движений является открытой частью человеческого тела и потому наиболее часто подвержена различным повреждениям вплоть до отчленения - травматической ампутации. По данным литературы, травмы кисти составляют от 23 до 59 % общего числа повреждений и заболеваний верхних конечностей. Травмам в большинстве случаев подвергаются люди молодого возраста в расцвете физических и созидательных возможностей, и особенно печально, если травмированная конечность не до конца восстановила свои функциональные возможности.

Одной из причин неудовлетворительных результатов восстановительной травматологии при тяжелых травмах кисти является недостаточное внимание к вопросам физической реабилитации пострадавших: позднее начало, несоответствие средств и методов кинезитерапии характеру, уровню, тяжести и давности травмы.

Все это обосновывает актуальность проблемы, ее большую медицинскую, психолого-педагогическую, экономическую и социальную значимость.

Комплексное применение индивидуально подобранных средств и методов физической реабилитации создаст возможности для предупреждения дегенерации и перерождения тканей поврежденной конечности, ускорения регенеративных процессов, восстановления физической и функциональной способности кисти, существенного сокращения инвалидности и сроков восстановления трудоспособности.

Кисть представлена 27 костями, их делят на кости запястья, пясти, фаланг пальцев. Дистальнее предплечья лежит запястье, состоящее из двух рядов костей - верхнего и нижнего (рис. 1). Верхний, или проксимальный, ряд костей запястья участвует в образовании лучезапястного сустава. В него входят (если считать от первого пальца) ладьевидная, полулунная трёхгранная и горохо-видная кости. Нижний, или дистальный, ряд состоит из большой трапе-циевидной, малой трапециевидной, головчатой и крючковиднои костей.

Рис. 1. Рентгенограмма и схема лучезапястного сустава (articulatio radiocarpea) в прямой (а) и боковой (б) проекциях: 1-5 - пястные кости (ossa metacarpi); 1 - кость-трапеция (os trapezium); 2 - трапециевидная кость (os trapezoideum); 3 - головчатая кость (os capitatum); 4 - крючковидная кость (os hamatum); 5 - ладьевидная кость (os scaphoideum); 6 - полулунная кость (os lunatum); 7 - трёхгранная кость (os triquetrum); 8 - гороховидная кость (os pisiforme); 9 - шиловидный отросток лучевой кости (processus styloideus radii); 10 - шиловидный отросток локтевой кости (processus styloideus ulnae).

От них расходятся веером кости пясти, а ещё дистальнее расположены фаланги пальцев. Каждый палец имеет по три фаланги, кроме I пальца, где их только две. Все кости соединены между собой мощным связочным аппаратом, сочленяясь, образуют большое количество различных по форме суставов. Наибольшей подвижностью отличается лучезапястный сустав, пястно-фаланговые и межфаланговые суставы кисти. Межзапястный и межпястные суставы относят к группе амфиартрозов - малоподвижных суставов, играющих роль своеобразных амортизаторов.

Повреждения сумочно-связочного аппарата кистевого сустава и суставов пальцев кисти заключаются в нарушении их целости, кровоизлиянии в околосуставные ткани и полость сустава.

Изолированные повреждения связок кистевого сустава из-за трудности диагностики выявляются редко. Чаще встречаются разрывы лучевой и локтевой коллатеральных связок. Резкая чрезмерная локтевая девиация кисти приводит к разрыву коллатеральной лучевой связки, а лучевая девиация - к разрыву коллатеральной локтевой связки.

Диагностика подобных повреждений основывается на клинических данных - боль и припухлость у соответствующего края сустава. Лечение разрывов связок кистевого сустава консервативное. Гипсовую лонгету накладывают на 3 нед в функционально выгодном положении. Лечение сопровождается разра-ботанным врачом комплексом ЛФК.

Вывихи и переломовывихи кисти и костей кистевого сустава всегда соповождаются разрывом связочного аппарата сустава. Разрывы боковых связок пястно-фалангового и проксимального межфалангового суставов возни-кают при резких и чрезмерных отклонениях соответствующего пальца или фаланги. При отклонении в локтевую сторону разрывается боковая связка с лучевой стороны, а при отклонении в лучевую сторону - с локтевой стороны. В ряде случаев происходит не разрыв самой связки, а ее отрыв с костным фрагментом, к которому она прикрепляется. В результате разрыва боковых связок нарушается боковая устойчивость сустава.

Диагностика таких повреждений основывается на наличии боли, припух-лости и, возможно, кровоподтека в области соответствующего сустава. При попытке отклонения проксимальной (основной) или соответственно средней фаланги выявляется боковая неустойчивость сустава.

В свежих случаях на 3 нед накладывают лонгетную гипсовую повязку от верхней трети предплечья до дистального межфалангового сустава, а на I пальце захватывают и межфаланговый сустав. Лечение сопровождается разра-ботанным врачом комплексом ЛФК.

Диагноз повреждения сухожилия ставится на основании нарушения функции соответствующей мышцы, деформации в ее области. Так, при повреж-дении сухожилия глубокого сгибателя пальцев кисти отсутствует активное сгибание концевой фаланги. При повреждении сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей отсутствует активное сгибание как концевой, так и средней фаланг. В то же время сгибание пальцев в пястно-фаланговом суставе возможно благодаря функции червеобразных и межкостных мышц. Но следует помнить, что при повреждении сухожилия поверхностного сгибателя функция пальца сохраняется за счет глубокого его сгибателя.

Повреждение сухожилия разгибателя, пальцев приводит к ограничению или отсутствию активного разгибания фаланги. Палец при этом приобретает «молоткообразную» форму.

Хирургическое восстановление функции мышцы при полном разрыве сухожилия может осуществляться подшиванием сухожилия, связанного с мышцей, к кости в месте прежнего прикрепления или в новом месте, пластикой сухожилия (тендопластика) или его сшиванием. Гипсовую повязку после операции накладывают так, чтобы уменьшить напряжение восстановленного сухожилия и препятствовать действию мышц-антагонистов;

- при повреждении сухожилий-сгибателей пальцев накладывают тыльную лонгету;

- при повреждении сухожилий-разгибателей фиксация осуществляется ладонной лонгетой.

2. Средства физической реабилитации при тяжелых травматических повреждениях кисти

Современный этап развития восстановительной медицины располагает широким спектром эффективных комплексных программ физической реаби-литации при различных травматических повреждениях кисти с использованием рациональных средств и методов кинезитерапии.

Методика ЛФК зависит в первую очередь от локализации травмы - повреждения сгибателей или разгибателей.

В послеоперационном периоде с целью тонизации организма используют физические упражнения общеразвивающего (общетонизирующего) характера - от небольших по объему активных движений, выполняемых с минимальным усилием, до упражнений с противодействием, сопровождающихся интенсив-ным мышечным напряжением. В занятия включают дыхательные упражнения статического и динамического характера.

Основные задачи ЛФК в период иммобилизации:

- сохранение объема пассивных движений в суставах пальцев;

-поддержание на достаточно высоком уровне тонуса поврежденных мышц;

-улучшение условий кровообращения в зоне хирургического вмеша-тельства;

Для реализации этих задач в первую очередь используют:

-  активные движения в суставах пальцев, свободных от иммобилизации, в сочетании с движениями пальцев здоровой руки;

- пассивные движения в дистальных фалангах с фиксацией проксимальных (во время перевязки); дозировка упражнений должна быть минимальной;

- для улучшения  условий кровообращения целесообразны активные движения в локтевом и плечевом суставах (вначале с самопомощью и поддержкой больной руки здоровой);

- наиболее удобное исходное положение при проведении занятий - сидя с опорой больной руки на поверхность стола.

При нарушениях условий кровообращения (отек, застойные явления в области кисти и пальцев) показан массаж проксимальных отделов верхней конечности.

Задача ЛФК в постиммобилизационном периоде - восстановление функциональной способности кисти и пальцев, то есть должны быть достигнуты:

- активная подвижность в суставах пальцев;

-   способность пальцев к захватыванию различных предметов;

-   координированная функция пальцев одной и двух рук;

-   сила и выносливость мышц пораженной конечности.

Конечная цель реабилитационных мероприятий - восстановление трудоспособности больного.

Механизм скольжения сухожилия восстанавливают физические упражне-ния активного характера, выполняемые в облегченных условиях и без-болезненно. Стремление в короткий срок устранить путем редрессации тугоподвижность пальца, возникшую за период иммобилизации, может привести к разрыву оперированного сухожилия.

В занятиях ЛГ используют:

-  изолированные движения в суставах пальца; локализовать движение в определенном суставе можно благодаря фиксации вышележащей фаланги, опоре пальца на край стола и: др.;

- для выработки функции схвата, укрепления мышц, восстановления   проприоцептивной    чувствительности   используют упражнения в захваты-вании и удержании различных предметов (от более мелких к более крупным): цилиндров, шариков, кубиков и др.;

-  укрепление мышц сгибателей и разгибателей кисти и пальцев может быть достигнуто в процессе выполнения упражнений на удержание на весу предметов разной массы и формы;

- увеличению объема движений в суставах пальцев кисти способствуют активные движения (рис. 3)

Рис. 3. Активные упражнения с движением во всех суставах пальцев кисти

-   упражнения на блоковой установке для пальца (масса груза 100, 250-500 г); противодействие движению пальцами создается также резиновым экспандером - упражнение для сгибателей и разгибателей пальца (рис. 4). Целесообразнее вначале восстановить достаточный объем движений в суставах, силу мышц, цилиндрический и щипковый пальцевой схват, а затем уже тонко координированную функцию пальцев.

Рис. 4. Упражнения для кисти с применением блоковых аппаратов (а), пружинного эспандера и специальной «лесенки» (б)

- упражнения в теплой воде (34-350С): благодаря болеутоляющему ее влиянию и облегчению движений больной может выполнить в воде движения пальцами большего объема при меньшем усилии.

В восстановлении нарушенной функции пальцев и всей руки особенно велика роль трудотерапии с использованием целенаправленных движений, вначале элементарных (складывание марлевых повязок и т.п.), затем более дифференцированных, требующих более четкой координации (плетение, вязание и др.).

При снижении силы мышц, осуществляющих движения пальцами, проводится массаж мышц предплечья (мышц группы сгибателей или разгибателей в зависимости от локализации поражения сухожилий) и области кисти (межкостных пространств, возвышений 1 и V пальцев).

Эффективность проведенного лечения можно оценить по восстановлению основной функции руки - хватательной:

- измерение объема движений в межфаланговых суставах при помощи углометра);

-  возможность захвата цилиндров разного диаметра (1 - 10 см);

-  определение степени противопоставления (оппозиции) большого пальца остальным: а) невозможность соединить подушечки II-V пальцев с ногтевой фалангой I пальца (0 степень); б)   при активном усилии удается  их соединить (I степень), в)  возможность коснуться бороздки между основной и ногтевой фалангой I пальца (II степень); г) возможность коснуться основной фаланги (III степень). В норме пальцы обладают способностью противопоставления трех степеней, за исключением  V пальца, для которого возможна оппозиция I-II степени.

3. Кинезитерапия в системе физической реабилитации при травмах кисти

Как ранее было сказано, в процессе занятий физическими упражнениями при тяжелых повреждениях кисти в первом периоде следует использовать преимущественно общеоздоровительные упражнения. Они обеспечивают тонизирующее влияние, постепенную ликвидацию последствий шокогенного воздействия травмы, профилактику различных осложнений со стороны органов кровообращения (тромбоз, нарушение венозного оттока, понижение кровяного давления и др.). Улучшение кровоснабжения в поврежденной зоне (для стимуляции заживления) обеспечивается за счет движений в расположенных ниже сегментах и упражнений для симметрично расположенных мышц.

Во втором периоде при начинающемся формировании рубцовой ткани для воздействия на местнопротекающие процессы предпочтение следует отдавать активному сокращению мышц в зоне повреждения. Улучшая кровоснабжение и стимулируя заживление, эти движения замедляют развитие и уменьшают степень выраженности контрактур и тугоподвижности в суставах, сохраняют взаимосмещаемость кожи, мышц и сухожилий. Движения должны быть медленными, достаточно разнообразными и многократно повторяющимися.

Мягкие повязки при выполнении упражнений следует ослаблять, чтобы минимально травмировать грануляции.

Движения в неиммобилизованных суставах необходимо выполнять систематически, многократно повторяя на протяжении дня. После сшивания сухожилий, начиная с 3-4-го дня, необходимы активные движения, вызы-вающие небольшое смещение сухожилий по отношению к окружающим тканям и особенно к сухожильным влагалищам.

Умеренно выраженное нагноение при хорошем оттоке гноя, нормальной и субфибрильной температуре, отсутствии признаков распространения инфекции на вены (флебиты), сухожильные влагалища и суставы не является противо-показанием к назначению лечебной гимнастики. Временно воздержаться от физических упражнений рекомендуется в период обострения заболевания, при кровотечении или обострении травмы, а также в ситуации, когда есть показания к экстренному хирургическому вмешательству.

После наложения отсроченных или вторичных швов движения в пораженном сегменте возобновляются через 3-4 дня, амплитуду их следует ограничивать, учитывая опасность прорезывания швов. Амплитуда движений снижается и при наложении липкопластырных повязок.

Наиболее ответственно проведение кинезитерапии в третьем периоде - в фазе завершения регенерации. Занятия в этом периоде должны способствовать одновременному с заживлением раны восстановлению функции. В суставах поврежденного сегмента рекомендуется выполнять движения с постепенно возрастающей амплитудой. По мере заполнения раны рубцовой тканью осторожно включаются упражнения на растягивание. Небольшие боли при движениях не являются противопоказаниями. В этот период обязательно применение упражнений для укрепления мышц в зоне повреждения. Движения следует выполнять по всем осям суставов, особенно при глубоко проникающих повреждениях.

Тяжелые повреждения кисти часто сопровождаются развитием контрактур (ограничение пассивных движений в суставе) в той или иной степени выраженности. При первичных и болевых контрактурах необходимо исполь-зовать упражнения на расслабление. При иммобилизационных контрактурах растягивание вначале применяется только в форме активных движений и лишь в последующем - в форме пассивных. При болевых, рубцовых и артрогенных контрактурах в отдельных случаях перед упражнением временно уменьшали или исключали боли различными методами (ионофорез с новокаином, хлорэтиловое опрыскивание, инфильтрация тканей раствором новокаина и др.). Инфильтрация тканей кроме обезболивания увеличивает межтканевые промежутки в измененных тканях и способствует нарастанию амплитуды движений.

Если после осторожного применения упражнений при наличии неуда-ленных инородных тел контрактура увеличивается, следует отменить занятия лечебной гимнастикой и возобновить их только после удаления инородного тела. При рубцовых контрактурах, когда в рубец вовлечены мышца и кожа или только кожа, систематические упражнения помогают увеличить амплитуду движений. При контрактурах, связанных с приращением мышц или кожи к костям, не удается с помощью упражнений добиться улучшения.

При вытяжении контрактур занятия лечебной гимнастикой необходимо проводить многократно в течение дня, с большим числом повторений упражнений и оптимальной величиной нагрузки (усилий) в специальных упражнениях. Исходные положения должны исключать возможность заместительных движений.

Способность к напряжению и сила мышц при этих повреждениях восстанавливаются медленно. Систематические упражнения должны исполь-зоваться длительно. Следует также отметить необходимость осторожного применения в этих случаях упражнений на растягивание. По мере регенерации поврежденных тканей добавлялись упражнения, вовлекающие в движение и наиболее пострадавшие группы мышц, с учетом развившихся контрактур, сосудистых расстройств и заболеваний периферических нервов. Во всех случа-ях при тяжелых повреждениях тканей кисти в третьем периоде применяются упражнения, направленные на ликвидацию как нарушений функции сегментов опорно-двигательного аппарата, так и общих проявлений травматической болезни. При описательных контрактурах кисти наиболее эффективным является комплекс активных физических упражнений, направленных на повышение силы мышц-разгибателей кисти (рис. 5):

1.  ИП - сидя за столом. Рука выпрямлена, предплечье лежит на локтевом крае (в среднем положении). Небольшой валик помещен под лучезапястным суставом; пальцы и кисть слегка согнуты; пассивное разгибание кисти в сочетании с посылкой импульсов к движению; активное разгибание кисти в горизонтальной плоскости с помощью методиста, последующий пассивный возврат в ИП, активное свободное разгибание кисти (рис. 5; 1, 2), активное разгибание кисти с оптимальным сопротивлением (рис. 5; 3).

Рис. 5. Активные физические упражнения, применяемые при контрактурах для восстановления силы мышц-разгибателей пальцев и кисти (описание в тексте): 1 - исходное положение руки на опоре; 2 - активное разгибание кисти в горизонтальной плоскости; 3 - активное разгибание кисти с преодолением сопротивления; 4 - активное разгибание кисти в вертикальной плоскости; 5 - активное разгибание кисти с преодолением сопротивления резиновой тяги

2.  ИП - то же. Рука выпрямлена, повернута ладонью вниз, пальцы выпрямлены; активное разгибание кисти в вертикальной плоскости с помощью методиста; активное свободное разгибание кисти (рис. 5; 4); статические напряжения мышц-разгибателей кисти при удержании кисти над опорой (рис. 5; 5).

Физические упражнения на разведение пальцев кисти при травматических контрактурах для мышц-разгибателей II-V пальцев и мышц, отводящих пальцы (рис. 6).

1.  ИП - сидя за столом. Рука выпрямлена, предплечье на локтевом крае; небольшой валик под лучезапястным суставом. Пальцы согнуты; пассивное одновременное, затем поочередное разгибание пальцев, сочетанное с посылкой импульса к движению. Пассивное возвращение в ИП; активное одновременное, а затем поочередное разгибание пальцев в горизонтальной плоскости с посторонней помощью; возврат в ИП - пассивно; активное одновременное, затем поочередное свободное разгибание и сгибание пальцев; активное одновременное, затем поочередное разгибание пальцев с оптимальным сопротивлением.

Рис. 6. Физические упражнения на разведение пальцев при травматических контрактурах (описание в тексте): 1 - в горизонтальной плоскости с посторонней помощью; 2 - в вертикальной плоскости с посторонней помощью; 3 - активное разведение пальцев; 4 - разведение пальцев с преодолением сопротивления

2.  ИП - то же, ладонь находится на валике. Активное одновременное, затем поочередное разгибание пальцев с помощью методиста; активное свободное одновременное, затем поочередное разгибание пальцев с умеренным сопротивлением; активное поочередное, затем одновременное разведение пальцев с посторонней помощью; пассивный возврат в ИП (рис. 6; 1, 2), активное свободное поочередное, затем одновременное разведение пальцев и далее с оптимальным сопротивлением (рис. 6; 3, 4).

3.  ИП - то же. Предплечье укладывается на локтевом крае. Активное разведение пальцев с помощью методиста; активное свободное разведение пальцев; активное разведение пальцев с оптимальным сопротивлением; щелчковые движения II-V пальцами поочередно с I пальцем.

Физические упражнения для мышц, отводящих, разгибающих, репонирующих I палец, и активной супина-ции кисти (рис. 7).

1. ИП - сидя за столом. Рука выпрямлена, повернута ладонью вниз, пассивное отведение I пальца с посылкой импульса к движению; активное отведение I пальца с помощью, пассивный возврат в ИП (рис. 7; 1); активное отведение I пальца в горизонтальной плоскости (рис. 7; 2); активное отведение I пальца с оптимальным сопротивлением.

Рис. 7. Физические упражнения для мышц, отводящих, разгибающих, репонирующих I палец, и активной супинации кисти (описание а тексте): 1- отведение I пальца с посторонней помощью (пассивное); 2 - активное отведение I пальца в горизонтальной плоскости; 3 - активное отведение I пальца в вертикальной плоскости; 4 - активная супинация и пронация кисти

2. ИП - то же. Предплечье расположено на локтевом крае. Активное отведение I пальца в вертикальной плоскости, возврат в ИП - пассивно (рис. 7; 3); активное отведение и приведение I пальца; активное отведение I пальца с оптимальным сопротивлением; оппозиция (противопоставление) и репозиция I пальца поочередно к каждому пальцу той же кисти; круговые движения I пальца с помощью методиста; круговые свободные движения I пальца влево и вправо; щелчковые движения I пальцем поочередно с остальными.

3.  ИП - сидя за столом. Рука в локтевом суставе согнута под тупым углом, повернута ладонью вниз (плечо фиксировано); пассивная супинация кисти с посылкой импульсов к движению; активная супинация кисти с помощью методиста; пассивный возврат в ИП; активная супинация и пронация кисти (рис. 7; 4); активная супинация кисти с оптимальным сопротивлением.

Для увеличения подвижности в лучезапястном суставе применяют физические упражнения, представленные на рис. 8.

Для тренировки силовых, амплитудных и координированных движений применяют набор специальных приспособлений. Они оказываются особенно эффективны для улучшения различных захватов кисти. Приспособления для тренировки амплитудных и координированных движений имели разную массу и поверхность (гладкую, шероховатую, мягкую, твердую). Использовали специальные устройства и приспособления, предметы, инструменты, приборы бытового и технического назначения. Это позволяло осуществлять движения, направленные на восстановление бытовых и производственных навыков.

Список литературы

1. Травматология. / Под ред. Г.П. Котельникова, СП. Миронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 808 с.
2. Травматология и ортопедия/ Руководство для врачей. В 3 томах. Т. 2 /Под ред. Ю. Г. Шапошникова. - М.: Медицина, 2011. - 592 с.
3. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура. / В.А. Епифанов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 568 с.
4. Лечебная физкультура и врачебный контроль. /Под ред. В. А. Епифанова, Г. Л. Апанасенко. - М.: Медицина , 1990. - 368 с
5. Мошков В.Н. Лечебная физическая культура.  - М.: Медицина, 2002. - 287 с.