Проблемы спиходерматологии
Проблемы
психодерматологии: современные аспекты
Оглавление
Введение 3
1. Психические расстройства с преимущественной локализацией в соматической (кожные покровы) сфере. 8
1.1. Соматопсихоз — дерматозойный (зоопатический) бред 8
1.2. Ипохондрия 11
2. Психические расстройства, провоцированные дерматологической патологией 17
2.1. Нозогенные реакции. 17
2.2. Патологическое развитие личности 21
3. Психосоматические заболевания 23
Заключение. 26
Литература 27
Введение
Психодерматология
— одно из наиболее актуальных и
вместе с тем малоисследованных
направлений современной
Частота
психических расстройств
Наиболее распространенной формой дерматозов являются невротические экскориации, которыми страдают около 2% всех пациентов дерматологической клиники. Депрессии у больных псориазом встречаются, по данным различных авторов, в 24–58% случаев. При угревой болезни аффективные расстройства наблюдаются еще чаще — более чем в 1/3 наблюдений. При этом преобладают атипичные депрессии (в 40% случаев), протекающие в форме непродолжительных, но часто повторяющихся фаз, впервые манифестирующих еще в юношеском возрасте. При розацеа в половине наблюдений также превалируют депрессивные нозогенные реакции, формирующиеся у лиц с личностными расстройствами драматического кластера . При рецидивирующем простом герпесе депрессии наблюдаются почти в половине случаев.
Среди страдающих атопическим дерматитом выраженные психические расстройства выявляются в среднем в 20–35% случаев. При тяжелом течении атопического дерматита более чем у 2/3 больных превалирует психическая патология невротических и аффективных психопатологических регистров — депрессивные, тревожно-фобические и неврастенические расстройства. О манифестации у больных атопическим дерматитом преимущественно симптомокомплексов невротического круга (невротическая депрессия — 23%, невротическая ипохондрия — 19%, истеро-конверсионные расстройства — 13%) свидетельствуют и наблюдения Н.Б. Щербенко.
Широкий спектр коморбидной психической патологии выявлен у пациентов с гнездной плешивостью: депрессивный эпизод — 7,4% наблюдений, генерализованное тревожное расстройство — 22,2%, социальная фобия — 7,4%, соматоформное расстройство — 3,7%, расстройство адаптации — 25,9%.
Проблемы психодерматологии поднимались еще в конце XVIII века, когда W. Falconer впервые предпринял попытку связать активность кожного процесса с нарушением иннервации пораженных участков кожи. В дальнейшем теория патологической иннервации кожи достаточно долгое время служила предметом дискуссий. F. Herba в качестве одного из основных этиологических факторов экземы рассматривал непосредственное влияние психоэмоционального состояния больного. В 1867 году Е. Wilson выделил «невроз кожи», определяя этим термином кожные заболевания, в основе которых лежат «невротические конфликты». В последующем неврозы кожи долгое время трактовались дерматологами в свете теории патологической иннервации кожи. Так, по определению M. Kaposi , «неврозы кожи есть болезни, возникающие по причине изменения функций кожных нервов без видимого повреждения кожи».
Исследования конца XIX — начала ХХ века проходили под знаком верификации психических расстройств, провоцирующих кожные заболевания. Именно в этот период вводится термин «нейродермит» (Brocq L., Jacquet L.) , при этом подчеркивается соучастие в формировании кожного заболевания расстройств личности. В 1901 году П.В. Никольский в лекциях по патогенезу нейродерматозов рассматривал экзематозный процесс как одно из проявлений истерии.
Первое обстоятельное описание «экскориированных акне молодых женщин» — вызванного дерматоза, связанного с аутодеструктивными действиями, принадлежит L. Brocq.
Начало
прошлого века характеризуется
Американский психоаналитик F. Alexander, широко известный своими исследованиями в области психосоматической медицины, автор книги «Psychosomatic medicine», впервые относит атопический дерматит к пяти классическим психосоматическим заболеваниям, подчеркивая, что кожа обладает свойством специфической органной предрасположенности к реакции на стресс.
Клиническое
направление в
В
настоящее время
Традиционно психодерматологические расстройства подразделяют на две группы:
1.
Психические расстройства, маскированные
кожными проявлениями (патомимия,
невротические экскориации,
2.
Кожные заболевания,
Таким
образом, в общем виде структура
психосоматических соотношений
в дерматологии соответствует таковой
при других формах соматической патологии.
- Психические расстройства с преимущественной локализацией в соматической (кожные покровы) сфере.
1.1. Соматопсихоз — дерматозойный (зоопатический) бред Нозологическая квалификация дерматозойного бреда на современном уровне знаний является предметом дискуссии.
Исследование,
проведенное совместно
В формировании картины дебюта заболевания соучаствуют ложные воспоминания (псевдореминисценции о мнимых контактах с насекомыми или их личинками, имевшими место несколько недель и даже месяцев тому назад), а также явления тактильного галлюциноза (ощущения «укусов», «передвижения насекомых»), сопровождающиеся чувством локальной болезненности либо неровности кожных покровов.
Клинические проявления зоопатического бреда отвечают основным параметрам паранойяльного бреда:
Аутохтонная манифестация, чаще всего реализующаяся по типу «озарения» — внезапно появившейся мысли о заражении паразитами — первичный дерматозойный бред — primary delusional parasitosis.
Монотематичность — бред заражения паразитами (блохи, клещи, вши, неизвестные ранее насекомые), не обнаруживающий тенденции к расширению ни за счет топографии (зона поражения ограничивается кожными покровами), ни вследствие присоединения ипохондрических идей иного (не паразитарного) содержания.
Тенденция
к систематизации, сопровождающаяся
детальной разработкой
Хроническое течение — в среднем 2–4 года ; по данным A. Munro — от 2 мес до 20 лет, в среднем 2 года; по собственным данным — от 4 мес до 15 лет.
Бредовое поведение, одновременно реализующееся в нескольких направлениях, основными из которых являются:
-
сбор, презентация, требования
- «борьба» с паразитами — обращение в медицинские учреждения к дерматологам, паразитологам, на санэпидстанции, а также в ветеринарные лечебницы с просьбой вылечить от предполагаемых паразитов домашних животных ; разработка способов дезинфекции, «вытравливания» насекомых из организма, методов самолечения, включающих использование едких жидкостей, дихлофоса, керосина, горчицы, куриного помета и т.д.;
- «защита» окружающих от возможного заражения паразитами (ограничение контактов с родственниками, отдельная посуда, кипячение белья, химическая обработка одежды);
-
высокая частота
Рисунок 1. «Симптом спичечного коробка» (сбор и презентация несуществующих паразитов) характерен для бредового поведения больных дерматозойным бредом.
В
ряду паранойяльных состояний
1.2. Ипохондрия (истерическая, невротическая, сверхценная), сопровождающаяся аутодеструктивными тенденциями
1.2.1. Патомимия (от греч. pathos — страдание, болезнь + mimеsis — подражание, изображение) — искусственный (артифициальный) дерматит, возникающий вследствие нанесения самоповреждений кожи и ее придатков
Причудливые, геометрически неправильные очертания высыпаний, их линеарный, многоугольный характер, различный размер элементов являются наиболее достоверным критерием в аспекте дерматологической диагностики патомимии. Очаги поражения локализуются в подавляющем большинстве случаев на областях кожного покрова, которые доступны для воздействия самому пациенту (лицо, предплечья, верхняя треть спины и др.). Хотя подобные повреждения носят подчас выраженный характер, пациенты чаще всего отрицают факт аутоагрессии.
В
рамках психопатологической
Рисунок
2. Патомимия (синдром Мюнхгаузена).
Артифициальный дерматит как результат
самодеструкции концентрированной
кислотой у больного шизофренией.
1.2.2. Ограниченная (circumscripta) ипохондрия — идиопатические алгии, сенестоалгии с синдромом сверхценной одержимости. Телесные сенсации в топографически ограниченной зоне с тенденцией (на уровне одержимости) к их элиминации — самоповреждения, самоувечья (коэнестезиопатическая паранойя). Патологические телесные сенсации (нестерпимая боль, жжение и др.) локализуются в определенном участке кожи (наружный угол верхнего века, нижняя часть левой щеки). Пытаясь избавиться от мучительных ощущений, пациенты наносят себе серьезные повреждения, зачастую требующие последующей хирургической коррекции (рис. 3).
Рисунок
3. Самодеструктивные изменения на
коже при ограниченной ипохондрии в
области проекции патологических телесных
сенсаций.
1.2.3. Обсессивно-компульсивные расстройства с самоповреждениями кожных покровов
1.2.3.1. Невротические экскориации («психогенные экскориации») — компульсивные повторные действия, сопровождающиеся самоповреждениями, расчесываниями, которым нередко предшествуют сенсорные феномены, ощущения дискомфорта, зуд кожных покровов. Стремление к повторному расчесыванию, удалению несуществующих элементов сыпи приводит к образованию на фоне прежде неизмененной кожи лица, верхнего плечевого пояса, разгибательной поверхности плеч и предплечий свежих экскориаций, постепенно эволюционно регрессирующих с образованием поверхностных или более глубоких рубчиков. В отличие от пациентов, обнаруживающих признаки патомимии, страдающие невротическими экскориациями, как правило, эгодистонны в отношении обсессий; они не только рассматривают в качестве причины повреждений собственные действия, но и осознают патологический характер последних. По данным многих авторов, среди пациентов с невротическими экскориациями наиболее часто обнаруживаются обсессивно-компульсивные расстройства, сверхценные образования («ипохондрия красоты»), депрессивные эпизоды, тревожные расстройства.
Расчесыванию
нередко предшествуют визуальный осмотр
или прикосновение к коже. Чаще
самоповреждения наносятся в
вечернее время, а также после
стрессовых ситуаций. В ряде случаев
расчесы производятся «машинально»
в дневное время. Пациенты расчесывают
себя ногтями, щипают или сдавливают
кожу, некоторые используют для этого
булавки, бритвенные лезвия, пинцеты, ножи
и другие инструменты. Вслед за этапом
самоповреждений (когда кожа сильно
расчесана и содраны все корки)
наступает этап временного облегчения,
внутреннего удовлетворения. Затем
неизбежно вновь следует
Рисунок
4. Классическая картина невротических
экскориаций. Характерны как «свежие»,
глубокие экскориации, так и «штампованные»
рубцы, сгруппированные на участках
кожного покрова, доступных для
саморасчесов.
1.2.3.2. Экскориированные акне отличаются от невротических экскориаций тем, что компульсии сопровождающиеся аутодеструктивными действиями, проявляются не на субстрате здоровой кожи, а формируются на фоне дискомфорта, связанного с реально существующим заболеванием — акне (рис. 5).
Рисунок
5. Экскориированные акне. В отличие
от невротических экскориаций, в
данном случае расчесы приурочены к
реально существующим элементам
акне, при этом вторичные элементы
превалируют в клинической
Необходимо отметить, что при всех формах экскориаций имеет место порочный круг (компульсивный ритуальный цикл «зуд-расчесы»). Продолжительные расчесывания ведут к стойким деструктивным изменениям кожного покрова, что приводит в этих местах к повышению кожной чувствительности к внешним раздражителям. При этом эрозивные и экскориативные элементы сами по себе могут сопровождаться зудом, жжением. Таким образом, к психопатологическим присоединяются соматические стимулы расчесывания.
1.2.3.3. Трихотилломания — компульсивная аутоэкстракция волос, иногда завершающаяся тотальным облысением. В единичных или множественных очагах, имеющих иногда неправильные или линейные очертания, с признаками неполного облысения (обнаруживают жесткие обломанные волосы длиной около 2–3 мм), проявления воспаления практически отсутствуют, равно как и отсутствуют признаки фолликулярного гиперкератоза и рубцовой атрофии. Лишь при упорном зуде обнаруживаются очаги лихенизации с экскориациями (рис. 6). Гистологически выявляются как здоровые неизмененные, так и пораженные волосяные фолликулы (атрофия фолликула или отделение фолликулярного эпителия от окружающей соединительной ткани в сочетании с множественными интраэпителиальными и парафолликулярными абсцессами). При исследовании корней волос отмечается лишь небольшое количество (около 5%) телогеновых волос или полное их отсутствие, тогда как при других видах алопеции их число возрастает до 20–30%. Несмотря на наличие этих дерматологических признаков, более чем у 50% больных при первом обращении ставился диагноз гнездной алопеции, особенно при аутоэкстракции волос бровей и ресниц.
Рисунок
6. Множественные очаги облысения
при трихотилломании.
1.2.3.4. Онихофагия и онихотилломания — компульсивные повторные действия с деструкцией ногтей, как путем обкусывания, так и с помощью механических предметов (ножницы, кусачки и т.п.), или с помощью ногтей других пальцев, обусловливающие развитие хронической паронихии или микронихии, обычно I пальцев кистей. При навязчивом надавливании скользящими движениями другими ногтями на середину ногтей той же руки формируются типичные срединные борозды, имитирующие различные ониходистрофии.
1.2 3.5. Хейлофагия — навязчивое облизывание или прикусывание красной каймы губ, характеризуется развитием артифициального хейлита преимущественно с прямолинейным расположением трещин, гиперемией, небольшой инфильтрацией.
1.3. Дисморфофобия/дисморфомания.
Психическое
расстройство с доминированием идеи
мнимого физического недостатка, связанное
с кожными покровами; нередко выступает
в коморбидности с ипохондрией красоты
и носит характер сверхценных образований.
Проявляется чрезмерной озабоченностью
малозначимыми дерматологическими аномалиями
(морщины, избыточное оволосение лица,
выпадение волос, шрамы, следы сосудов,
бледность или краснота лица). Дисморфофобия
нередко сопровождается целым рядом компульсивных
(«защитных») действий — повторный контроль
перед зеркалом, многократное причесывание,
удаление и выдергивание волос, выдавливание
угрей, ритуализованное наложение макияжа
и др. Явления дисморфофобии нередко перекрываются
с аффективными расстройствами депрессивного
круга. В клинической картине подавленность
сочетается с суицидальными идеями, доминирующие
представления включают кататимный комплекс
мнимого дефекта кожи.
2. Психические расстройства, провоцированные дерматологической патологией
2.1. Нозогенные реакции.
Нозогенные (психогенные) реакции обусловлены психотравмирующим воздействием соматического заболевания, связанным с субъективно тяжелыми проявлениями болезни, распространенными представлениями об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми соматическим страданием на бытовую и профессиональную деятельность.
Чаще
всего возникают при
Имеет значение острота возникновения высыпаний, их распространенность, тенденция к диссеминации, выраженность гиперемии и др. При этом, в соответствии с явлениями психосоматического параллелизма, с тяжелым течением дерматоза сопряжена большая частота и тяжесть нозогений.
Значительная
роль в формировании нозогенных реакций
принадлежит структуре
Первостепенную
роль при этом, как показали наши
исследования, играет выступающая в
рамках расстройств личности акцентуация
на проблемах красоты и
Наиболее
уязвимой в плане нозогенных реакций
категорией больных являются молодые
женщины с расстройствами личности
драматического кластера. Угроза потери
внешней привлекательности
Существует
ряд исследований, в которых рассматриваются
нозогении при различных
Среди
нозогений, наблюдающихся в
При
психологическом исследовании у
больных изученной выборки
- Проблемы справедливости, блага и идея государства Платона
- Проблемы справедливости наказания
- Проблемы среднего класса в Республике Беларусь
- Проблемы стабилизации агропромышленного производства в период перехода к рынку
- Проблемы стабильности семьи и брака
- Проблемы становления аудита в россии
- Проблемы становления высотного строительства в России. Безопасности высотных зданий
- Проблемы социально-экономического развития Республики Беларусь в 90-ые гг. и пути выхода с кризисного положения
- Проблемы социально-экономической адаптации населения в современной России
- Проблемы социолингвистики
- Проблемы социологии труда
- Проблемы сочетания убеждения и принуждения в России в современный период
- Проблемы сочетания формального и неформального в социальной организации
- Проблемы специального налогового режима природопользования при выполнении соглашений о разделе продукции