Ятрогения. 2

   Ятрогения  

План:

1. Введение.
2. Понятие ятрогении.
3. Классификация ятрогении.
4. Причины возникновения ятрогении.
5. Последствия ятрогении.
6. Профилактика.
7. Заключение.
8. Литература

Введение.

В медицине существуют проблемы, никогда  не теряющие своей актуальности. Одним из центральных вопросов на протяжении многих лет не только в медицинском аспекте, но и с точки зрения правовых норм является проблема ятрогений. В процессе эволюции Земли и человеческого общества   роль природных факторов риска для здоровья и жизни людей постепенно уменьшалась, а антропогенных быстро возрастала. Со второй половины XX в.,   эпохи современной научно-технической революции, эта опасность увеличилась до угрожающих существованию человечества масштабов.  Среди антропогенных факторов особая роль принадлежит ятрогениям. В современных условиях возможность возникновения ятрогений возрастает. Исходя из актуальности проблемы, я ставлю перед собой следующие

Цель: выявление сущности ятрогении

Задачи:  
1.проанализировать научную литературу по теме   и дать определение понятию ятрогении;  
2.определить основные причины и характеристики ятрогении;  
3. выделить этапы профилактики ятрогении.

Понятие ятрогении.    

На протяжении своей жизни многим людям приходится иметь дело с  врачами, проводящими обследование их состояния здоровья, ставящими диагноз, выявляющими причины тех или иных недомоганий, дающими соответствующие рекомендации, выписывающими лекарства, осуществляющими курс лечения. Казалось бы, в силу своей профессии врач должен оказывать благотворное воздействие на обратившегося к нему за помощью человека. Часто именно так и бывает. Однако известны случаи, когда действия врача вызывают обратный эффект.

Врачи одними из первых поняли опасность своей профессиональной деятельности для жизни и здоровья людей. Уже в IV в. до н. э. в клятве Гиппократа содержалось обещание врача:  "... буду оберегать больных от всего вредного и непригодного для них". Около 2 тыс. лет назад это стало принципом лечения: "Primum nоn nосеrе" (Прежде всего не навреди), "Nihil nосеrе" (Ни в коем случае не навреди), что было воспринято как первейшая заповедь врача. В последующем заболевания, связанные с оказанием медицинской помощи, стали называть ятрогении — болезни, имеющие врачебное происхождение.

Учение о ятрогениях (буквально с греческого: (ἰατρός — врач +   γενεά — рождение)    «болезни, порожденные врачом») возникло в 20-х годах прошлого века и обязано своим появлением немецкому врачу О. Витке, который рассматривал ятрогению как душевное расстройство вследствие отрицательного влияния врача на психику больного. Позже Р.А. Лурия в своей монографии   полностью отстаивал взгляд О. Витке на ятрогении. Он указывал, что «…ятрогения носит чисто психологический характер и является прямым или косвенным результатом внушения врача всегда помимо воли или даже помимо сознания больного». По его мнению, ятрогении — болезни, «имеющие исходным пунктом поведение врача». Р.А. Лурия требовал для предотвращения ятрогений «…соблюсти психическую асептику». Такого же мнения придерживались и другие авторы.

   Однако задолго до упоминания вышеназванных авторов один из основоположников русской внутренней медицины М.Я. Мудров, впервые предложивший анамнестический метод обследования больного, считавшийся лучшим русским терапевтом первой четверти ХІХ века,   писал: «…врач посредственный более опасен, нежели полезен. Больные, оставленные натуре, выздоравливают, а использованные этими врачами мрут».

В 70-годах ХХ в., когда благодаря  научно-техническому прогрессу появились  новые возможности профилактики, диагностики и лечения заболеваний, мнение о ятрогении как исключительно психогенных расстройствах, возникших по вине врача, изменилось.

В настоящее время преобладает  тенденция к расширенному пониманию  ятрогении, к включению в ятрогении  болезней, вызванных действием медицинских факторов физической, химической и механической природы.

Вначале понятие ятрогении было расширено до заболеваний, связанных  с ошибочными действиями врача, а затем до всех болезней и травм, ассоциированных с любыми медицинскими вмешательствами. Так, И. Ф. Калитиевский с соавторами предлагают два определения ятрогении:

1) любое новое побочное заболевание  (в том числе функциональное), связанное с действиями (лечение,  диагностические исследования, профилактика, поведение и др.) медицинских работников независимо от того, правильными или неправильными они были;

2) осложнения основного заболевания,  вызванные ошибочными или неадекватными действиями врача.

В. Лейбин в «Словаре-справочнике  по психоанализу» ( 2010 г.) дает следующее толкование: ятрогения – психическое состояние, характеризующееся болезненными проявлениями, обусловленными общением человека с врачом, который в ряде случаев может оказаться травмирующим фактором, создающим патогенную ситуацию.

Учитывая, что ятрогении подвержены не только пациенты, но и сами медики, наиболее точным можно считать определение Красильникова А.П., которое он дает в статье «Ятрогении и безопасность медицинской помощи»: ятрогении — это все болезни и травмы, которые возникают у пациентов и медицинских работников в результате оказания любых видов медицинской помощи.

 Классификация ятрогении.

Существует несколько классификаций  ятрогении. С. Я. Долецкий   выделяет ятрогении общения и ятрогении воздействия. Е. С. Белозеров   различает среди ятрогении общие реакции организма, поражения отдельных органов и тканей, медикаментозный тератогенез и онкогенез, побочное действие лекарств. П. Ф. Калитиевский   классифицирует ятрогении на обусловленные лекарственными, хирургическими, физическими и прочими методами лечения.  Ряд ученых  в основу классификации положили вид медицинского вмешательства, выделив группы ятрогении, связанных с медикаментозной терапией, хирургическими вмешательствами, диагностическими процедурами и профилактическими мероприятиями.  Но большинство исследователей считают, что главным в построении классификационных схем ятрогении   является причинный фактор, патоген. Исходя из этого, ятрогении разделены на пять групп:

— психогенные,

— лекарственные,

— травматические,

— инфекционные,

— смешанные.

Психогенные ятрогении проявляются в форме неврозов, психозов, неврастений, истерий, фобий, депрессий, чувства тревоги, депрессивных и ипохондрических расстройств. Они вызываются неосторожными и неправильно понятыми высказываниями медицинского работника о состоянии здоровья пациента, ознакомлением с собственной историей болезни и специальной медицинской литературой, прослушиванием публичных лекций, особенно по телевидению. Их называют еще "болезнями слова". Эта группа ятрогении развивается также в случаях неэффективности лечения, недоверия к врачу, страха перед методами диагностики, лечения, резкого перехода от активного образа жизни к пассивному, из привычных условий семьи и трудового коллектива в группу людей с обостренным и измененным личностным восприятием.

   К сожалению, учет психогенных ятрогении не проводится.  Р. А. Лурия считает, что они встречаются часто и протекают тяжело, а иногда заканчиваются трагически.

Лекарственные ятрогении - это клинические формы заболеваний, связанных с прямым или косвенным повреждающим действием определенных компонентов лекарственных средств. Часто эти заболевания обусловлены самолечением и нарушением предписаний врача.   

Лекарственные ятрогении многообразны в своих проявлениях, многочисленны и их классификации. Приведу лишь одну этиопатогенетическую классификацию, являющуюся результатом обобщения работ многих исследователей. Согласно этой классификации, выделяются следующие группы лекарственных болезней:

1) фармакологически негативные эффекты (например, гипогликемический шок после введения инсулина);

2) лекарственные интоксикации, включая токсическое, мутагенное, онкогенное, тератогенное, эмбриотоксическое, иммунодепрессивное действие;

3) лекарственная аллергия;

4) лекарственная непереносимость псевдоаллергической природы;

5) лекарственная зависимость;

6) лекарственные психозы;

7) реакции обострения, например, бактериальный (эндотоксический) шок;

8) осложнения основной болезни, вызванные физико-химической, фармакодинамической и фармакокинетической несовместимостью одновременно вводимых лекарств;

9) поствакцинальные реакции и осложнения.

Все указанные формы лекарственной ятрогинии обстоятельно изучены и описаны в многочисленных трудах.

  Обязательного учета лекарственных болезней нет. Приводимые в литературе данные основаны на добровольных сообщениях лечащих врачей или на выборочных исследованиях . Обобщенный вывод от знакомства даже с такими явно неполными данными в сопоставлении с масштабами лекарственной терапии такой: лекарственные инфекции встречаются чрезвычайно часто. В США ежегодно регистрируется 1—2 млн. случаев побочного действия лекарств, 2—5% общего количества госпитализированных приходится именно на эту патологию. Около 30% госпитализированных больных приобретают в процессе лечения лекарственную болезнь. Частота побочных реакций противомикробной терапии колеблется от 1 до 50%. Аллергические реакции после приема медикаментов развиваются у 0,5 — 60% лиц .

Травматические ятрогении. Для заболеваний, вызванных действием медицинских повреждающих факторов физической и механической природы, обычно применяют термин "медицинские травмы и их последствия" (неблагоприятные последствия хирургических методов лечения) .

В этой группе выделяют хирургические, манипуляционные и случайные медицинские травмы, ожоги (лучевые, термические, химические) и последствия травм. Особенно серьезны и многочисленны последствия и осложнения хирургических и манипуляционных травм и ожогов. Вот их неполный перечень: операционный, бактериальный, гемотрансфузионный и анафилактический шок, коллапс операционный, острая сердечно-сосудистая недостаточность, спаечная болезнь, пострезекционный синдром, постхолецистэктомический синдром, синдром короткого кишечника, болезнь оперированного легкого, синдром массивных трансфузий, воздушная эмболия, тромбоз сосудов, ателектаз легкого, гемоторакс, гидроторакс, бронхоспазм, отек легкого, отек мозга, холестаз, эмфизема подкожной клетчатки, кровотечение, асфиксия, атония кишечника, бесплодие после удаления матки, лучевая болезнь и другие менее тяжелые поражения .

К этой группе ятрогений условно можно  отнести также последствия чрезмерного  вмешательства, вмешательства без показаний (так называемая хирургическая агрессия) и, наоборот, оставление больного без медицинской помощи и ухода.

Данные выборочных исследований свидетельствуют о частоте этой формы ятрогений Е.Д. Черствой и Ю.Е. Никифоров [48] на материале 500 патологоанатомических вскрытий осложнений после реанимации и интенсивной терапии у детей установили ятрогенную природу летальности в 6,3% случаев, причем в 82,5% из них — после хирургического лечения.

Инфекционные ятрогении (ятрогенные инфекции). К ним относят все случаи инфекционных заболеваний, заражение которыми произошло в процессе оказания любых видов медицинской помощи. Их чаще называют внутрибольничными инфекциями.

Ятрогенные  инфекции возникли одновременно с открытием первых больниц. По мере расширения стационарной помощи количество ятрогенных инфекций нарастало, и в XVIII —XIX вв. они приобрели массовый характер. К концу XIX в. после установления микробной этиологии инфекционных болезней, разработки и внедрения антисептики, стерилизации, дезинфекции, химиотерапии, асептики, изоляции уровень заболеваемости ятрогенными инфекциями резко снизился. Новый период роста и широкого распространения таких инфекций наступил во второй половине XX в. и продолжается до сих пор, но не повсеместно и не такими, как прежде, темпами. Средняя частота ятрогенных инфекций в настоящее время оценивается в 5—9% общего числа выписавшихся из стационара. У 4-5% умерших в больнице единственной причиной смерти являются ятрогенные инфекции.

Ятрогенные  инфекции многообразны в своих проявлениях. А. П. Красильников и А. И. Кондрусев разделяют их на бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные и метазойные; госпитальные, поликлинические, "домовые" и производственные; эндогенные, экзогенные; метастатические и аутоинфекции; больных, медицинских работников, здоровых пациентов; местные, системные, генерализованные; острые, первично-хронические и остро-хронические; связанные и не связанные с медицинскими вмешательствами. Их разделяют также по месту локализации патологического процесса: инфекции крови; хирургические раневые инфекции; инфекции мочевыводящих путей; инфекции костей и суставов; инфекции сердечно-сосудистой системы; инфекции центральной нервной системы; пневмония; инфекции нижних дыхательных путей; инфекции глаз, уха, горла, носа, полости рта; инфекции органов пищеварения; инфекции репродуктивных органов; инфекции кожи и мягких тканей; системные инфекции

  Причины, условия развития, клиника, патогенез и эпидемиология ятрогенных инфекций обстоятельно описаны в литературе. Регистрация инфекционных ятрогении, которая по сравнению с другими формами ятрогении поставлена лучше, а также введение эпидемиологического надзора за лечебно-профилактическими учреждениями и основанной на нем системы санитарно-профилактических и противоэпидемических мероприятий резко снижают заболеваемость ятрогенными инфекциями.

Причины возникновения ятрогении.

   Прогресс медицинской науки и техники, расширение и усовершенствование медицинской помощи, введение в медицинскую практику новых высокоактивных лекарственных средств и вакцин, с одной стороны, обеспечили более короткие сроки и большую полноту выздоровления больных, снизили инвалидизацию и летальность, сузили ареал их распространения. С другой стороны, параллельно с этим росли степень опасности медицинской помощи, количество ятрогенных болезней и смертность от них. Это связано с целым рядом причин.

1. Это возрастающая частота контактов населения с медицинскими работниками, имеющая прямую связь с частотой развития ятрогенных заболеваний. Резкое увеличение частоты контактов обусловлено, во-первых, ростом самостоятельных обращений населения за медицинской помощью, вызванным более внимательным отношением к своему здоровью и расширившимися возможностями ее получения; во-вторых, расширением масштабов активной профилактической помощи населению; в-третьих, переходом на специализацию, гиперспециализацию и многоэтапность оказания медицинской помощи, в результате которой пациент в настоящее время в процессе лечения контактирует с десятками медицинских работников (вместо одного-двух в начале века). В медицине существует по этому поводу древнее изречение: «Один врач — хорошо, два — плохо, три — чудовищно».

2. Это расширение спектра и увеличение повреждающей силы механических, физических и биологических факторов, которые используются в целях предупреждения болезней, определения состояния здоровья и его восстановления. Расширяя известное высказывание Парацельса о том, что любое вещество может быть ядом, можно сказать, что любой медицинский фактор независимо от его природы при определенных условиях может стать фактором повреждения и привести к развитию ятрогенных заболеваний.

3. Повышение чувствительности многих современных людей к факторам повреждения, особенно психической, химической и биологической (инфекционной) природы.

4. Слабая научная разработанность проблемы безопасности оказания медицинской помощи, особенно методов профилактики ятрогений; невнимание к ней со стороны органов здравоохранения; низкий уровень преддипломной и постдипломной подготовки и степень компетенции медицинских работников в вопросах безопасности; игнорирование требований безопасности при строительстве и эксплуатации медицинских учреждений, создании и использовании медицинских аппаратов, инструментов, предметов ухода, методов и средств диагностики, лечения и профилактики болезней; слабая материальная база ряда медицинских учреждений; отсутствие системы учета, отчетности, анализа большинства форм ятрогенных заболеваний; недоверие значительной части населения к деятельности органов здравоохранения.

5. Не всегда оправданное расширение  медицинской информации СМИ — печатью, радио, телевидением.   Безответственная и бесконтрольная реклама различных фармацевтических препаратов и методов лечения, которой медицинские работники не дают должного отпора. Псевдомедицина — настоящий «полигон» для ятрогений.

6. Расширение частной коммерческой медицинской деятельности

Последствия ятрогении.

Многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что медицинские, экономические и социальные последствия ятрогений многообразны и тяжелы.

Медицинские последствия выражаются прежде всего в увеличении показателей заболеваемости, летальности и смертности. Ятрогенные заболевания часто являются причиной длительной утраты здоровья и даже инвалидности. 

Экономические последствия выражаются в увеличении стоимости лечения и ухода, трудовых потерях, затратах на социальное обеспечение, в снижении трудоспособности, экономических потерях для семьи больного.

Этический аспект последствий ятрогений менее разработан. Здесь на первое место выходит проблема взаимоотношений между врачом и пациентом. Особенность этих отношений состоит в том, что интересы врача и больного полностью совпадают: пациент по собственной инициативе обращается к врачу за получением медицинской помощи, а врач, исходя из своего профессионального и нравственного долга, обеспечивает возможно более быстрое и полное восстановление его здоровья. Главным регулятором отношений в этом случае выступают этические категории: доверие пациента к врачу и совесть и долг врача.  Полная информированность пациента о состоянии своего здоровья, его активное участие в выборе путей восстановления здоровья устанавливают необходимую степень доверия к врачу, повышают ответственность больного за исход лечения, снижает частоту конфликтных ситуаций между врачом и пациентом на этической почве.  Ст. 31 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» гласит, что каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья. Подобный подход отражен и в официальных декларациях Всемирной медицинской ассоциации, соответствующих этических документах других международных медицинских организаций (например, в «Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе», ВОЗ, 1994). Но ведь известно, что встречаются ситуации, когда врачу и медсестре, чтобы не навредить больному, надо решать вопрос о необходимости его информирования и дозировании информации. В самых гуманных целях врач иногда вынужден скрывать правду. «Святая ложь», как указывал С.П.Боткин, помогает больному сохранять душевное равновесие, которое играет не последнюю роль в исходе заболевания. Если же человек обречен, то и тут важно не омрачать ему последние дни жизни. Широкое распространение ятрогении требует несколько иной трактовки таких вопросов медицинской этики, как врачебная тайна, принудительное оказание медицинской помощи, апробация новых методов и лекарств на людях и др.

  Правовой аспект   опирается на концепцию здоровья и жизни как главных потребностей человека и на закрепленное в Уставе ВОЗ право человека на охрану здоровья. Здесь на первое место выходят проблема ответственности врача за нанесение ущерба здоровью человека и проблема ответственности общества за создание условий, обеспечивающих безопасность медицинской помощи .   Для дифференциации ятрогении по   правовому   критерию может быть использована классификация несчастных случаев при оказании медицинской помощи, согласно которой выделяют три  группы ятрогении.

К первой следует отнести медицинские  осложнения, которые не зависят от медицинского работника. Эти ятрогении  не вина, а беда медицины. Возникновение  осложнений связано с природой организма  человека, с природой повреждающего фактора (патогена), а также с несовершенством методов и средств диагностики, терапии и профилактики. В эту группу включают и случаи ятрогении, возникающих при отсутствии медицинских вмешательств.

Вторая группа — ятрогении, связанные  с неправильным (ошибочным, неадекватным), но неумышленным поведением врача. Они возникают, например, при нарушении техники проведения манипуляции или операции, неправильном назначении препарата или процедуры  либо когда больного оставляют без медицинской помощи и ухода. Причиной неправильного поведения врача в этом случае является недостаточная компетентность (незнание, неумение) или небрежное выполнение своих обязанностей (халатность). При этой группе осложнений, которую относят к врачебным ошибкам, врач должен нести моральную, административную и даже уголовную ответственность.

В третью группу ятрогении входят редкие случаи умышленного убийства или умышленного нанесения ущерба здоровью пациента (врачебное преступление). При них медицинский работник, безусловно, подвергается уголовному преследованию. 

Эта классификация определяет меру ответственности медицинского работника (или бригады) при оказании медицинской  помощи пациенту. Однако частота развития ятрогении и их тяжесть в большой  мере зависят и от низкого  уровня развития медицинской науки и техники, недостатков в организации оказания медицинской помощи населению, в системе подготовки и переподготовки медицинских кадров, а также от несоблюдения санитарно-гигиенических требований к строительству и эксплуатации больничных учреждений, медицинских аппаратов, лекарственных веществ и т.д. Ответственность за это несет государство, а не практикующий врач.

Профилактика  ятрогении.

В документах ООН, ВОЗ и других международных  и национальных организаций декларируется, что нет более важной задачи, чем снизить риск утраты здоровья и жизни людей. Вместе с тем приходится констатировать, что истинные масштабы потерь здоровья и материальных ресурсов общества от ятрогенных заболеваний еще не осознаны. Что же делать, чтобы было меньше различных ятрогений?

Во-первых, лучшей формой профилактики является бережное отношение к больным  в различных аспектах медицинской  деятельности, то есть соблюдение основных принципов медицинской этики  и деонтологии.

Во-вторых, должны быть четко выработаны новые аспекты безопасности для пациента в сфере профилактики, диагностики и лечения заболеваний, которые должны быть узаконены. «Доверие хорошо, а право лучше». Задача врачей любой специальности — всемерно принимать меры к сокращению ятрогений путем повышения своего профессионального уровня и безукоризненного соблюдения основных принципов этики и деонтологии. Сегодня нужны врачи с высочайшим профессионализмом, люди пытливые, искренние, с особыми личностными качествами, для которых благо пациентов не пустой звук. Каждый врач в своей повседневной деятельности должен исходить из личной и коллективной ответственности перед пациентами и, в конечном счёте, перед обществом. Личная ответственность врача опирается на его собственный опыт, человеческие качества, глубокое знание больного и его заболевания, индивидуальный подход к каждому. Коллективную ответственность можно трактовать как проведение в жизнь идей, концепций и традиций лечебного (или научного) учреждения, накопленных и обобщённых учителями и старшими коллегами, в свете основных принципов здравоохранения. Личная ответственность должна исходить из постоянного стремления врача к углублению теоретических знаний и совершенствованию практических навыков, непрерывному повышению профессиональной классификации на основе критического анализа своих наблюдений, изучения ошибок, учебы у старших коллег и чтения литературы.  Объективная, научно обоснованная, вдумчивая оценка фактов и событий, понимание врачом необходимости прежде всего выяснить их 

В-третьих, постепенное внедрение доказательной медицины с использованием конкретных схем обследования и лечения   исключат   среди ортодоксальных врачей, подходов, соответствующих  принципу: «как хочу, так и лечу, и ни за что не отвечаю».

В-четвертых, введение единого стандарта классификации ятрогений даст возможность проводить полноценный анализ, который необходим для разработки методов профилактики, диагностики и лечения ятрогений. Интересы эффективного исследования ятрогений и их профилактики требуют объединить все ятрогенные болезни в одну комплексную медицинскую проблему, в решении которой должны быть задействованы все теоретические, клинические и медико-профилактические специальности.

И наконец, большое влияние на снижение риска ятрогенных болезней мог бы оказать переход от концепции оказания медицинской помощи, основанной на безусловном приоритете врача, к концепции партнерства, сотрудничества медицинского работника, пациента и его ближайших родственников.

 Заключение.

Медицина   представляет собой  важную сферу жизнедеятельности человека, основной целью которой является сохранение жизни и здоровья людей. В последние годы наука достигла больших успехов в профилактике и лечении многих заболеваний, считавшихся ранее либо вовсе неизлечимыми, либо трудно поддающимися лечению. Она стала способной проникать в глубинные процессы, происходящие в организме человека, влиять на репродуктивное здоровье человека, процессы умирания, генетический статус и т.д. Одновременно с этим возрастает   риск ятрогений  и ответственность врачей за результаты их профессиональной деятельности 

   Проанализировав литературу по теме,  я выяснила, что  ятрогения - это все болезни и травмы, которые возникают у пациентов и медицинских работников в результате оказания любых видов медицинской помощи и представляют собой результат определенного (как правило, негативного) поведения медицинского работника, выразившееся в отрицательных изменениях психического и (или) физического состояния пациента. Определила основные причины и характеристики ятрогении и этапы профилактики ятрогении, как биоэтической проблемы. Следовательно, мной были выполнены поставленные задачи и достигнута цель работы.

В заключении следует отметить, что проблема ятрогений очень широкая, ее актуальность требует дальнейших исследований, анализа и правильной оценки вреда, наносимого ятрогениями уровню здоровья населения.

Список литературы.

1. Долецкий С. Я. Ятрогении. - М., 1989.
2. Калитиевский И. Ф., Докторова А. В., Дурново А. А. Попытка этиологической классификации ятрогений // Клин. медицина. — 1979. — № 7.
3. Красильников А. П. Проблема безопасности медицинской помощи // Неблагоприятные эффекты современных методов лечения. — Мн., 1993.
4. Красильников А.П. Ятрогении и безопасность медицинской помощи // Медицинские новости. – 1996. – №4.
5. Лекарственная болезнь //БМЭ.— 1980. —Т. 12.

6. ЛейбинВ. Словарь-справочник по психоанализу  - М. , 2010г.

7. Лурия Р. А. Внутренняя картина болезней и постятрогенные заболевания. — М., 1977.
8. Черствой Е. Д., Никифоров Ю. Е. Структура ятрогенных заболеваний и их морфологическая характеристика по материалам патологоанатомических вскрытий в г. Минске // Неблагоприятные эффекты современных методов лечения. — Мн., 1993.