Ирина Эланс

Автор который поможет с любыми образовательными и учебными заданиями

Сердечно – сосудистая система новорожденных

ОГЛАВЛЕНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ 2

ВВЕДЕНИЕ 3

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 5

Сердечно – сосудистая система новорожденных 5

Строение и функции сердечно – сосудистой системы 5
Поражение сердечно–сосудистой системы у новорожденных 9

Методы исследования работы сердца и сердечно – сосудистой системы 10
Основные симптомы, ассоциированные с патологией сердца и методы исследования новорожденного 12

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 14

2.1 Методы определения ЭКГ 14

2.2 Анализ ЭКГ 18

2.3 Клинико – лабораторные исследования 28

2.3.1 Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар 28

2.3.2 Осмотр врача невролога (оценка и описание неврологического статуса) 29

2.3.3 Изучение анамнеза 32

2.4 Методика математической обработки результатов 32

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИСЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 34

3.1 Объекты исследований 34

3.2 Результаты оценки асфиксии у новорожденных с разной массой тела 34

3.3 Влияние пренатальных, интранатальных и перинатальных факторов риска на развитие патологии сердечно−сосудистой системы новорожденны 37

3.4 Варианты ЭКГ изменений у младенцев, перенесших гипок-сию 40

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 44

ВЫВОДЫ 45

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 46

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 46

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ 49

ПРИЛОЖЕНИЕ 50

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД – артериальное давление

АГ – артериальная гипертензия

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

ВПС – врожденные пороки сердца

ДИЗ – дизаметрический вариант

ЖДА – железо дефицитная анемия

ИВДП –инфекция верхних дыхательных путей

КС – кесарева сечение

НЖЭС − наджелудочковая экстрасистолия

НС – нервная система

ОХП – обострение хронического пиелонефрита

ПГ− перинатальная гипоксия

ППП – патология пуповины и последа

СБ − синусовая брадикардия

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СПНВ – синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости

ССС − сердечно-сосудистая система

СТ – синусовая тахикардия

СУ − синдром угнетения

ТИ – транзиторно-ишемический

УПБ – угроза прерывания беременности

ХВГ− хроническая внутриутробная гипоксия

ЦНС – центральная нервная система

ЧСС− частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиограмма

ВВЕДЕНИЕ

Основным инструментальным методом исследования сердечно−сосудистой системы у детей является электрокардиография (ЭКГ). По данным Европейской Ассоциации детских кардиологов в Европе у детей выполняется около 1 млн. электрокардиографических исследований в год. Корректность диагностического заключения базируется прежде всего на использовании адекватной методологии и знании нормальных половозрастных лимитов измеряемого параметра. В оценке ЭКГ у детей особенно важно соблюдение этих условий. История изучения нормативных лимитов ЭКГ у детей имеет длительную историю и связана с именами многих отечественных и зарубежных исследователей. Однако, несмотря на это, норма детской ЭКГ по-прежнему остается актуальной проблемой, что постоянно подтверждается результатами активных и масштабных исследований в этой области во всем мире.

В последние годы огромный интерес вызывает проблема поражений сердечно−сосудистой системы у новорожденных. Изменения ионного баланса и энергетического метаболизма, нарушения электрофизических свойств миокарда, возникающих в результате хронической внутриматочной и перинатальной гипоксии, может явиться причиной различных заболеваний этого возрастного периода. Поэтому выявление и своевременная коррекция нарушений сердечного ритма и проводимости у младенцев представляется актуальной задачей, так как не леченные кардиологические нарушения у детей могут привести к формированию органической патологии [7, 14, 21]. В диагностике постгипоксических нарушений сердечно−сосудистой системы у новорожденных ведущее место принадлежит электрокардиографическим исследованиям.

Целью настоящего исследования явилось изучение роли электрокардиографических методов исследования для диагностики поражений сердечно-сосудистой системы у новорожденных (на примере Гродненской области).

В соответствии с поставленной целью определены следующие задачи:

Распределить новорожденных по сроку гестационного возраста.
Выделить и распределить детей по характеру перенесенной гипоксии.
Изучить и сопоставить пренатальные факторы риска (характер протекания беременности у матерей обследованных новорожденных) и интранатальные (оперативные роды путем кесарева сечения).
Изучить состояние новорожденных при рождении с оценкой по шкале Апгар и их массу тела.
Изучить основные варианты электрокардиографических изменений у младенцев, перенесших гипоксию.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Сердечно – сосудистая система новорожденных

1.1.1 Строение и функции сердечно-сосудистой системы

Сердечно−сосудистая система включает сердце и сосуды. По характеру циркулирующей в них жидкости различают два отдела: кровеносную и лимфатическую системы. Эти две системы тесно связаны между собой.

Кровеносные сосуды отсутствуют в эпителиальном слое кожи, слизистых оболочках, волосах, ногтях, роговице, хрусталике, стекловидном теле глазного яблока, суставных хрящах. Кровеносные сосуды делятся на артерии, вены, капилляры и образуют замкнутые системы – круги кровообращения, по которым кровь движется непрерывно от сердца к органам и обратно. Сосуды, по которым кровь течет от сердца к органам и тканям, называют артериями. Сосуды, по которым кровь оттекает от органов и течет к сердцу, называют венами. Капилляры – это мельчайшие сосуды, образующие сети, которые связывают артерии с венами. Эти сети образуют микроциркуляторное русло, в котором происходит взаимодействие крови и ткани.

Благодаря постоянному движению крови в сосудах, обеспечиваются основные функции системы кровообращения: транспорт веществ к клеткам и от них. К тканям доставляются питательные вещества, кислород, биологически активные вещества (гормоны, витамины, минеральные вещества), а из тканей удаляются диоксид углерода и продукты обмена.

Кровоток осуществляется по двум замкнутым кругам, соединенным между собой через сердце. Малый (легочной) круг кровообращения осуществляет контакт с внешней средой, а большой – с органами и тканями.

Аорта – это крупный сосуд эластического типа, длиной до 80 см, диаметром 1,6-3,2 см, постепенно разветвляется на артерии – артериолы – капилляры, число которых достигает миллиарда. Радиус капилляра в среднем составляет около 3 мкм. В покое в тканях функционирует около 25-30% всех капилляров. Скорость крови в капиллярах существенно ниже, чем в артериях и венах, что способствует отдаче кровью веществ тканям.

Артериальное русло характеризуется высоким давлением крови и сравнительно небольшим объемом крови, а венозное – большим объемом крови и низким давлением. В артериальном русле содержится 15-20% объема крови, в капиллярах – около 5-10%, в венозном русле – 70-80%.

По уровню давления в сосудах выделяют область высокого давления (левый желудочек сердца, артерии крупного, среднего и мелкого калибра, артериолы) и область низкого давления (от капилляров до венул и от вен до левого предсердия).

Сердце расположено в грудной полости в составе органов средостения, смещено влево. Положение и масса сердца зависят от типа телосложения, формы грудной клетки, пола и возраста человека. У женщин в среднем масса сердца меньше (250 г), чем у мужчин (300 г). У спортсменов и людей, занятых физическим трудом, размеры сердца больше, чем у людей, не связанных с большими физическими нагрузками.

Сердце представляет собой полый мышечный орган, разделенный внутри на четыре полости: правое и левое предсердия, правый и левый желудочки.

Стенка сердца состоит из трех слоев: внутренний эндотелиальный слой с клапанами - эндокард, средний мышечный слой – миокард и наружный соединительнотканный, покрытый однослойным эпителием – эпикард. Снаружи сердце покрыто околосердечной сумкой – перикардом. В полости между эпикардом и перикардом содержится небольшое количество серозной жидкости, которая уменьшает трение при сокращениях сердца.

Средний слой стенки сердца (миокард) образован мышечными клетками – кардиомиоцитами. В предсердиях миокард более тонкий, в желудочках – более толстый (особенно в левом желудочке). Миокард по строению относится к поперечно-полосатым мышцам, но имеет ряд особенностей. Кардиомиоциты плотно соединены друг с другом, образуя функционально единую ткань – синцитий, блрогодаря чему осуществляется быстрое проведение возбуждения и одновременное сокращение всего сердца.

Проведение возбуждения в миокарде ко всем рабочим кардиомиоцитам выполняет проводящая система сердца, которая образована атипичными мышечными клетками. Благодаря этим клеткам, миокард обладает специфическими свойствами:

автоматия – способность атипичных мышечных клеток проводящей системы генерировать импульсы без каких-либо внешних воздействий;
проводимость – способность проводящей системы к передаче возбуждения;
возбудимость – способность клеток мышцы сердца возбуждаться под действием импульсов, которые приходят по проводящей системе сердца;
сократимость – способность сокращаться под действием этих импульсов.

Импульсы возникают в так называемом водителе ритма (пейсмейкере), который располагается в правом предсердии в устье полых вен – синоатриальный узел или узел первого порядка. Он генерирует импульсы с частотой 60-80 сокращений в мин (60-80 имп/мин).

Важной особенностью возбудимости сердечной мышцы является наличие длительного рефрактерного периода, т. е. периода пониженной чувствительности к возбуждению, более длительного, чем в других поперечно-полосатых мышцах. Частота генерации возбуждения клетками проводящей системы и, соответственно, сокращений миокарда определяется длительностью рефрактерной фазы, возникающей после каждой систолы и составляющей в сердце около 0,3 с. Длительный рефрактерный период имеет для сердца важное биологическое значение, так как он предохраняет миокард от слишком частого повторного возбуждения и сокращения.

Мышца сердца сокращается по закону «все или ничего», так как в ней есть тесные контакты между отдельными мышечными клетками – так называемые нексусы или участки тесного контакта (общая часть мембран), в результате чего возбуждение беспрепятственно идет с одной клетки на другую. Миокард – это функционально единая система, поэтому возбуждение быстро охватывает всю мышцу и происходит одновременное сокращение всех мышечных клеток желудочков.

Работа сердца прямо зависит от потребления кислорода. Доставка кислорода к тканям сердца выполняется по венечным артериям, которые отходят от аорты. Во время систолы желудочков заслонки перекрывают устья венечных артерий, не пропуская кровь к сердцу. При расслаблении желудочков синусы заполняются кровью, и заслонки перекрывают ей путь обратно в левый желудочек, одновременно открываются устья венечных артерий и кровь поступает к сердцу. Так как сердце нуждается в непрерывном поступлении достаточно больших количеств кислорода к клеткам, то закупорка венечных артерий приводит к тяжелым нарушениям работы сердца и быстрому развитию очагов омертвления (инфаркт миокарда). Отдав кислород, венозная кровь в стенке сердца собирается в передние сердечные вены и венозный синус, которые открываются в полость правого и левого предсердий.

Величина кровотока в сосудах желудочков во время их систолы снижается, поэтому поступление крови, доставка кислорода и питательных веществ к миокарду в основном обеспечивается в период диастолы. Частота сердечных сокращений увеличивается, главным образом, за счет сокращения диастолы, поэтому при учащении сердцебиений поступление кислорода к миокарду уменьшается [10, 16, 26].

1.1.2 Особенности сердечно - сосудистой системы новорожденных

Как известно, циркуляция крови у плода организована по принципам, отличающимся от постнатального периода. В связи с этим после рождения неизбежны процессы перестройки кровообращения, определяемые генетической программой. А при наличии врожденной патологии сердца реализуются отклонения от данной программы, приводящие к гемодинамическим расстройствам, гипоксии или ишемии органов и тканей. Степень их выраженности влияет на развитие критических состояний, прогноз заболевания, терапевтическую и хирургическую тактику.

После рождения ребенка совершаются процессы адаптации к постнатальной жизни. В этот период прекращается плацентарный кровоток, функция газообмена переходит к легким, и закрывается фетальные коммуникации. Малый и большой круги кровообращения становится последовательными. Сопротивление легочных сосудов прогрессивно снижается из-за их раскрытия, а в артериальном русле – повышается. После первого вдоха и начала легочной вентиляции резко возрастает легочной кровоток, перераспределяется сердечный выброс, меняется нагрузка на желудочки. Весь поток крови из легких теперь возвращается в левый желудочек, существенно превышая объём, попадавший в него внутриутробно; сразу после рождения левый желудочек увеличивает свой выброс в 3-6 раз больше, чем правый желудочек. Это сопровождается почти двукратным возрастанием потребления кислорода организмом и максимальным сердечным выбросом на килограмм массы ребенка. К 6-8 неделям интенсивность работы сердца значительно снижается. После рождения устанавливаются также нормальные гемодинамические режимы работы желудочков – правого, нагнетающего кровь в легочные сосуды с относительно низким сопротивлением, и левого, нагнетающего кровь в большой круг кровообращения с высоким сосудистым сопротивлением, что сказывается на отношении времени ускорения и времени изгнания желудочков. Легочной кровоток возрастает в 8-10 раз (из-за начала дыхания), что сопровождается повышением венозного возврата к левому предсердию и давления в его полости. Это приводит к выравниванию давления между предсердиями и закрытию овального окна посредством клапана, образованного первичной перегородкой со стороны левого предсердия.

Основное назначение артериального протока в период внутриутробной жизни – обеспечение кровотока из легочной артерии в нисходящую аорту. Функционирование артериального протока после рождения в норме может сохраняться в течение нескольких часов или дней. Закрытие протока проходит два этапа: первичное закрытие, связанное с сокращением гладких мышц в стенке протока, и окончательное закрытие, определяемое деструкцией эндотелия, пролиферацией клеток под интимой сосуда и формированием соединительной ткани.

Таким образом, кровообращение новорожденного отличается высоким динамизмом, постоянным чутким «откликом» на происходящие изменения во внешней и внутренней средах. Требования к работе сердца могут меняться в зависимости от температуры воздуха, перенесенной гипоксии, наличия ВПС и т.д. [12, 17, 23].

1.2 Методы исследования работы сердца и сердечно - сосудистой системы

Работа сердца представляет собой непрерывное чередование периодов сокращения (систола) и расслабления (диастола). Систола и диастола составляют сердечный цикл. Если частота сердечных сокращений составляет 60-80 сокращений в мин, то каждый цикл равен 0,8 с. При этом 0,1 с - систола предсердий, 0,3 с – систола желудочков, 0,4 с – общая диастола сердца. Работу сердца исследуют с помощью выслушивания (аускультации) или записи электрических сигналов и звуков, возникающих при работе сердца.

Каждый цикл сопровождается раздельными звуками, которые называются тоны сердца. Их можно услышать, приложив стетоскоп, фонендоскоп или микрофон к поверхности грудной клетки.

I тон, более низкий и протяжный – систолический – в основном обусловлен сокращением желудочков и длится примерно 0,12 с.

II тон, более высокий и короткий – диастолический – связан с захлопыванием полулунных клапанов (между левым желудочком и аортой) и длится около 0,08 с.

При дефектах митрального клапана происходит частичный отток крови во время систолы обратно в левое предсердие, вследствие чего возникает характерный систолический шум. При недостаточности аортального клапана часть крови во время диастолы возвращается в сердце, что приводит к возникновению диастолического шума.

Кардиография – это запись работы сердца, выполненная каким-либо способом. В настоящее время применяется ЭКГ – запись электрических потенциалов, возникающих при работе сердца.

Электрокардиография − используя современную компьютерную двенадцатиканальную ЭКГ, специалисты имеют возможность получить сведения о нарушениях таких функций сердца, как возбудимость и проводимость импульса по нервно-мышечному волокну, судить о наличии изменений в миокарде, о гипертрофии отделов сердца, а также оценить ритм его работы.

Для диагностики сердечно—сосудистых заболеваний используются также суточный мониторинг ЭКГ и артериального давления. Благодаря наличию оригинального холтера, врачи имеют возможность диагностировать больше, чем 40 видов нарушений ритма работы сердца. А суточный мониторинг артериального давления обеспечит определение колебаний суточного давления.

Фонокардиография – метод графической регистрации тонов сердца с поверхности грудной клетки, т. е. графическая запись тонов сердца, позволяющая выявить еще III и IV тоны, которые не слышны при обычном выслушивании сердца. III тон отражает вибрацию стенок желудочков вследствие быстрого поступления крови в них, IV тон возникает во время систолы предсердий и продолжается до начала их расслабления.

Сфигмография – графичекая регистрация артериального пульса крупных артерий, флебография – графическая регистрация венного пульса крупных вен [5, 9, 25].

1.3 Основные симптомы, ассоциированные с патологией сердца, и методы исследования новорожденного

Частота ВПС в разных странах колеблется от 0,6 до 1,4% среди новорожденных и имеет тенденцию к росту [17]. Ещё 0,3-0,6% составляют другие, «неструктурные» заболевания сердца и нарушения ритма, также требующие того или иного лечения. К сожалению, определенная часть патологии диагностируется только при манифестировании серьёзных симптомов или смерти ребенка. В то же время оказание быстрой и эффективной помощи зависит от степени взаимодействия акушеров, неонатологов, детских кардиологов, реаниматологов, кардиохирургов, их знаний о возможных заболеваниях, а также от своевременного их выявления.

Учитывая тот факт, что пренатальная диагностика в нашей строне распространена недостаточно широко, определяющим в выявлении большинства поражений сердца у новорожденных является постнатальный период.

Основные симптомы поражения сердечнососудистой системы:

Центральный цианоз с рождения или возникшей через некоторое время.
Постоянная тахикардия или брадикардия, не связанная с какой-либо соматической патологией новорожденного; ослабленный или значительно усиленный периферический пульс.
Тахипноэ, в том числе во сне.
Изменения в поведении новорожденного (беспокойство или заторможенность, отказ от еды).
Олигоурия, задержка жидкости

Но без квалифицированной ЭКГ от 6 до 10% патологий всё же могут быть не распознаны.

«Кардиологические» проблемы, которые встречаются у новорожденных, можно разделить на следующие основные группы:

шумы над областью сердца; 2. изменения артериального давления;
отклонения ЭКГ; 4. отклонения на рентгенограмме грудной клетки;
цианоз или артериальная гипоксемия;
сердечная недостаточность;
аритмии [2, 12].

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1 Методика определения ЭКГ

Электрические потенциалы, генерируемые сердечной мышцей, можно зарегистрировать на поверхности тела. Электрокардиография – регистрация биоэлектрических явлений, возникающих при деятельности сердца, – является важнейшим объективным методом исследования сердца. Она отражает процессы возбуждения в сердце, их величину и скорость проведения возбуждения по проводящей системе и мускулатуре сердца. Сердце расположено асимметрично в грудной клетке, ее анатомическая и электрическая ось расположена под углом к фронтальной плоскости. Регистрируемое электрическое колебание представляет собой алгебраическую сумму всех изменений потенциала в отдельных клетках в последовательные моменты времени. В работающем сердце в связи с тем, что возбужденный участок всегда становится электроотрицательным по отношению к невозбужденному, возникает разность потенциалов порядка нескольких десятков милливольт и появляется электрический ток, называемый током действия. Ткани, окружающие сердце, в физическом отношении являются проводниками второго рода и, следовательно, способны проводить электрический ток. Это обстоятельство позволяет отводить токи действия сердца с поверхности кожи, не причиняя человеку никаких неприятностей. Для записи ЭКГ приняты три стандартных биполярных отведения:

I-ое стандартное отведение - от правой руки и левой руки;

II-ое стандартное отведение - от правой руки и левой ноги;

III-е стандартное отведение - от левой руки и левой ноги.

Электроды накладываются не только на конечности испытуемого в соответствии с выше описанными положениями для биполярных отведений, но также на правую ногу. Последний электрод является индифферентным и служит для заземления испытуемого.

Сердечно – сосудистая система новорожденных 📙 Дипломная → 🆔 17909