Значение финансового планирования и экономического анализа в работе учреждений здравоохранения

Введение.

      Успешная  реализация задач, стоящих перед  медицинскими учреждениями, одной из которых является качественное медицинское  обслуживание, в огромной степени  определяется состоянием экономики, которое  в последнее время претерпело существенное изменение. Новые условия хозяйствования, введение медицинского страхования, ухудшение финансирования привели к повышению значимости финансового планирования деятельности лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

Традиционно недостаточное внимание, уделявшееся  ранее финансовому планированию здравоохранения, негативно сказалось на разработанности методик планирования, в том числе и финансового, методов финансирования и его источников в деятельности медицинских учреждений сегодня. Да и нынешний процесс совершенствования нормативной базы здравоохранения менее всего затрагивает экономическую сферу и особенно в части оказания платных медицинских услуг. Медицинские учреждения испытывают острый недостаток методических материалов по различным вопросам экономической деятельности.

Проблема  усугубляется тем, что при переходе на обязательное медицинское страхование (ОМС) ослабляется контроль за рациональным использованием средств со стороны  органов управления. Контроль же со стороны страховых организаций, территориального фонда и других структур ОМС находится лишь на стадии становления. В результате наблюдается большой разброс в подходах к использованию средств медицинских учреждений - от жесткого ограничения до расточительства и злоупотреблений.

      При традиционном бюджетном финансировании, обеспечивающем гарантированность поступления средств, финансовое планирование больницы просто не имело смысла. В нынешней же ситуации, когда медицинские учреждения вынуждены искать свою нишу на рынке медицинских услуг, обеспечивать себе дополнительные источники поступления финансовых средств, данное направление выходит на передний план, поскольку от этого зависит их выживание, что и обуславливает актуальность выбранной темы.

      Объектом  исследования данной работы являются учреждения здравоохранения.

      Предмет исследования Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение «Вадская Центральная районная больница». Переход здравоохранения на новые условия хозяйствования поставил перед ней сложные экономические проблемы. Нестабильность поступления бюджетных ассигнований, поиск новых источников финансирования, введение страховой медицины и платных медицинских услуг во многом изменило использование и распределение финансовых ресурсов больницы. Все это требует совершенно новых подходов и знаний, прежде всего администрации больницы, бухгалтерии, экономической службы, отдела кадров.

      Целью данной работы является изучение финансового  планирования учреждений здравоохранения  на примере МЛПУ «Вадская ЦРБ». В  соответствии с поставленной целью  в работе будут решены следующие задачи:

• анализ расходов Учреждения;
• выявление проблем на основании проведенного анализа;
• внедрение новых методов финансового планирования;
• составление финансового плана МЛПУ «Вадская ЦРБ».

      Информационной  базой исследования являются практические материалы работы учреждения. Практическая значимость результатов исследования состоит в обосновании направлений улучшения деятельности МЛПУ «Вадская ЦРБ». 
 
 
 

      Глава 1.Планирование работы подразделений медицинских учреждений. 

1.1. Экономический анализ и планирование как составные части процесса управления деятельностью медицинских учреждений.

      Планирование и экономический анализ являются элементами единого процесса управления здравоохранением. Они тесно взаимосвязаны между собой. Действительно, с одной стороны, анализ во многом строится на сопоставлении достигнутых показателей с плановыми, а с другой — анализ, изучающий реальное состояние дел, тенденции развития и т. д., предшествует очередному циклу планирования.  Поэтому не удивительно, что в последнее время обнаружились сходные тенденции, характерные как для экономического анализа, так и для планирования деятельности медицинских учреждений. Основными факторами, оказывающими влияние на появление новых направлений в планово-аналитической работе медицинских учреждений, являются следующие (19, с.        12):

1. Изменения в хозяйственном механизме здравоохранения: внедрение медицинского страхования, развитие предпринимательской деятельности и т. д.
2. Внедрение новых форм статистической и бухгалтерской отчетности (ф. № 52, ф. № 14, № ОБ-2 и т. д.), обусловливающее учет более широкого круга показателей, которые могут быть использованы в качестве объекта экономического исследования.
3. Компьютеризация деятельности медицинских учреждений и появление новых возможностей для повышения оперативности и масштабности планово-аналитической работы.
4. Изменения структуры медицинских учреждений — повышение удельного веса и роли диагностических служб, появление хозрасчетных подразделений и т. д.
5. Изменение нормативной базы — отменены или утеряли свое значение многие прежде действующие нормативы (например, стоимостные нормативы на медикаменты, питание, мягкий инвентарь); медицинские учреждения, получившие широкие права, все более ориентируются на собственные — внутриучрежденческие нормативы и т.д.

      Говоря о новых тенденциях планово-аналитической работы, прежде всего необходимо отметить вполне естественное повышение роли стоимостных категорий в здравоохранении, отражающихся в целом спектре показателей, характеризующих работу медицинского учреждения. Наряду с традиционными показателями, отражающими охват населения медицинской помощью (обеспеченность населения врачами и койками, количество посещений, проведенные койко-дни и т. д.), решающее значение начинают играть финансовые показатели и нормативы (тарифы и т. д.).

Расширяется и сфера их использования. В дополнение к привычному анализу стоимости питания, медикаментов, мягкого инвентаря и т. д., приходящихся на единицу услуг, широкое развитие получили показатели полных затрат (себестоимости), эффективности использования фондов и т.д.

Все большее значение приобретает планирование и анализ показателей, характеризующих доходную часть. Так, совершенно новым для экономической работы является изучение финансового положения медицинских учреждений в целом. При традиционном бюджетном финансировании, обеспечивающем гарантированность поступления средств, попытки планирования и анализа финансового положения больницы или поликлиники просто не имели смысла. В нынешней же ситуации данное направление выходит на передний план, поскольку от этого зависит само выживание учреждения. Причем для него важно знать не только сумму поступления финансовых средств, но и размер потенциально возможных доходов и, соответственно, размер упущенной выгоды (21, с.47).

      Главной задачей финансового анализа и планирования в новых условиях является не распределение гарантированно получаемых средств, как это было раньше, а поиск способов зарабатывания средств и лишь во вторую очередь — обеспечение наиболее рационального способа их использования (20, с.74).

Это вызывает необходимость планирования и анализа экономической эффективности лечебной деятельности, чтобы выяснить, покроют ли доходы, полученные от оказанных услуг, затраты на предоставление этих видов медицинской помощи или нет.

Все большее значение приобретает сравнительный анализ различных вариантов поведения медицинского учреждения, результаты которого становятся руководством к действию, например, при решении таких вопросов, как развивать собственную диагностическую службу или пользоваться услугами специализированных учреждений.

Кроме того, изменяется и трактовка результатов сравнительного анализа. Так, сопоставление данных по различным учреждениям между собой — это не только оценка эффективности использования средств в медицинском учреждении, но и эффективности управления — умения найти наиболее выгодного поставщика и т. д.

Следует отметить, что при этом меняются критерии эффективности и методы их достижения. Вместо минимизации затрат преобладающее значение начинают играть показатели максимизации доходов.

      Новые подходы к экономическому анализу и планированию затронули и такую, казалось бы, достаточно консервативную сферу, как натуральные производственные показатели. Это связано в основном с широкими возможностями, предоставленными автоматизацией информационной базы здравоохранения. Происходит изменение приоритетов с объемных на результирующие.

Если раньше ведущую роль играли показатели нагрузки (число посещений, число дней работы койки в году и т. д.), то теперь на передний план выходят показатели результатов работы — количество пролеченных больных, законченных случаев и т. д. Конкретными проявлениями этого служит переход в стационарном звене от анализа работы усредненной койки к анализу длительности лечения конкретных заболеваний по нозологическим группам по МКБ, а в амбулаторном звене — от анализа усредненных посещений к анализу длительности случая обращения и т. д.

Другой особенностью является углубление методов планирования и анализа (вызванное потребностью ценообразования, необходимостью материального стимулирования работников и т. д.), доведение их до конкретных специалистов (в амбулаторном звене) и профиля коек внутри специализированного отделения (в стационарах), а также изучение затрат на лечение конкретных заболеваний по нозологическим группам и медико-экономическим стандартам (длительность, стоимость и т. д.).

      Следует указать на еще одно направление планово-аналитической работы — изучение затрат на оказание медицинской помощи вместо планирования и анализа затрат на содержание медицинских учреждений — увязка ресурсов с объемами оказанных медицинских услуг, а не с количеством штатов, коек и т.д.

Особо следует выделить проблему изучения работы параклинических (лечебно-диагностических) подразделений, методам планирования и анализа деятельности которых всегда отводилась второстепенная роль. Повышение значимости этих служб, наряду с развитием автоматизации, позволило выработать новые формы планирования, анализа структуры расходов, распределения затрат по основным службам и т. д.

      При рассмотрении новых тенденций в подходах к экономической оценке деятельности медицинских учреждений принципиально важным является то, что меняется не только инструментарий планирования и экономического анализа, но и сама методологическая основа (24, с.12).

Планирование и экономический анализ работы медицинского учреждения выступают направлениями деятельности самостоятельного и полноправного хозяйствующего субъекта, а не простого потребителя ресурсов, в значительной доле распределяемых централизованно, как это было раньше.

      Таким образом, предстоит большая работа по разработке методов планирования и экономического анализа, отвечающих современным требованиям. 

      1.2. Общие подходы к финансовому планированию работы медицинских учреждений.

      Планирование является одним из важнейших видов экономической работы. В современных условиях ее удельный вес в общем объеме работы экономической службы несколько снижается. Однако это происходит не из-за реального уменьшения объемов планирования, а в силу увеличения объемов других видов работ. Значимость планирования по-прежнему велика. Однако подходы к планированию принципиально меняются.

Говоря о планировании, необходимо выделять методологию планирования и конкретные методы, инструменты планирования.

      Методология включает в себя цели и задачи планирования, основные принципы, подходы, логику и этапность планирования. Методология планирования определяется особенностями организации и хозяйственного механизма здравоохранения (20, с.78).

      Методика планирования — это совокупность конкретных приемов, экономических, математических, статистических и других методов, обеспечивающих реализацию задач планирования (20, с.78).

С этой точки зрения можно выделить две основные проблемы планирования деятельности медицинских учреждений на современном этапе:

1. Устаревшая, не удовлетворяющая современным потребностям  

методология планирования, которую необходимо пересмотреть.

2. Многие методы планирования, которых потребует новая методология, малоразработаны, либо вообще отсутствуют.

      Среди основополагающих категорий планирования одно из центральных мест принадлежит категориям «цели» и «задачи».

Цель характеризует конечный результат или состояние динамического процесса, на достижение которых направлена человеческая деятельность.

С этой позиции цели планирования здравоохранения остаются неизменными при любых общественно-экономических условиях и отражают сущностные характеристики процесса планирования применительно к конкретному объекту (в данном случае — к здравоохранению или его элементам). Поэтому можно утверждать, что произошедшие в последние годы общественные перемены, кризис мировой экономической системы не изменили целей планирования здравоохранения, которые заключаются в выработке стратегии управления медицинским учреждением на основе глубокого и всестороннего анализа, проведения мер по обеспечению оптимального использования всех ресурсов для достижения более полного удовлетворения потребности населения в медицинской помощи.

Задачи же — это конкретные осознанные проблемы, которые должны быть разрешены для достижения поставленных целей.

Задачи планирования здравоохранения отражают проблемы, обусловленные современным состоянием отрасли, методов и инструментария планирования, а также существующими общественными отношениями. Поэтому задачи планирования в здравоохранении не могут оставаться неизменными по мере развития отрасли, прогресса в научных методах планирования, изменения общественных отношений.

      Поскольку планирование представляет собой осознанную целенаправленную человеческую деятельность, то крайне важным является вопрос о правильности выбора задач планирования. Это хорошо видно на примере прежней системы планирования здравоохранения, основными задачами которой было:

• достижение максимального уровня обеспеченности населения врачебными должностями, койками и т. д.;
• равномерность их распределения по регионам;
• унификация оснащенности медицинских учреждений и методов лечения;
• жесткий постатейный контроль за использованием средств и т. п. Далеко не все эти задачи можно признать обоснованными.

Так, задача улучшения обеспеченности населения койками могла рассматриваться в качестве задачи, реально способствующей достижению целей улучшения медицинского обслуживания лишь в условиях слабого развития сети медицинских учреждений. После достижения определенного уровня дальнейший рост количества коек начинает выступать фактором экстенсивного развития, обеспечивающим гораздо меньшую отдачу по сравнению с использованием тех же средств на улучшение технической оснащенности имеющихся коек, повышение квалификации работников и т. д.

      Планирование является одним из методов управления развитием отрасли и как сложная социально-экономическая категория может рассматриваться с различных сторон. С технологической точки зрения планирование заключается в разработке системы планов, отражающих различные стороны деятельности медицинских учреждений или развитие здравоохранения определенной территории, сети и т. д. Но существует и социально-экономическая сторона планирования, заключающаяся в учете при планировании не только общественных законов развития, но экономических и иных интересов субъектов здравоохранения. Действительно, планирование — это мощный рычаг, эффективное средство решения стоящих перед медицинским учреждением задач. А трактовка задач этих напрямую связана с экономическими интересами медицинских учреждений, страховых медицинских учреждений и т. д.

Поэтому необходимость коренного изменения методологии планирования вызывается вовсе не тем, что не верен используемый экономический, математический, статистический и прочий инструментарий (несмотря на имеющиеся недостатки, основные из них сохраняют актуальность и в настоящее время), а потому, что не верны исходные предпосылки, отражающие задачи планирования.

      Совершенно очевидно, что в нынешних условиях прежняя система планирования здравоохранения не может существовать в неизменном виде. Это связано и с изменением организационно-правовых форм учреждений здравоохранения, и с переменами в системе управления, упразднением плановых органов как самостоятельной структуры, и с формированием новой системы экономических отношений и т. д. (22, с.45).

Прежде всего необходимо отметить, что планирование здравоохранения строилось на ложной предпосылке о якобы существовавшем единстве интересов общества, органов управления здравоохранением, медицинских учреждений и самих работников. На самом деле такого единства никогда не было и быть не могло. Единство интересов в одних направлениях (например, в вопросах улучшения финансирования здравоохранения), сочеталось с противоречием интересов в других (выбор адресата получения средств, оборудования; установление плановых показателей нагрузки и т. д.). Поэтому планы развития здравоохранения, несмотря на свою внешнюю стройность (отлаженная этапность, иерархичность и т. д.), на самом деле представляли собой систему показателей, в достижении которых были заинтересованы далеко не все стороны, от которых это зависело.

Один из основных методологических недостатков прежней системы планирования заключался в том, что планирование отталкивалось не от реальной потребности населения в конкретных видах медицинской помощи, необходимости использования медицинскими учреждениями тех или иных видов ресурсов, оборудования и т. д., а от опосредованных показателей, таких как численность населения, количество коек, должностей и т. д(17, с.14).

Упразднение органов материально-технического снабжения, коммерциализация деятельности традиционных поставщиков оборудования, медикаментов и других ресурсов, широкий прорыв на отечественный рынок зарубежного оборудования и медицинских технологий сделал невозможным использование прежних централизованных подходов к планированию технологического уровня медицинских учреждений — их многообразие, альтернативность и т. д. не позволяют разрабатывать как прежде нормы оснащенности ЛПУ медицинской техникой.

Следует добавить, что, несмотря на декларируемость научных принципов планирования, на деле многие положения планов в части капитального строительства, обеспечения новым оборудованием и т. д. принимались без всякого научного обоснования.

Необходимо указать и на то, что система планов здравоохранения являлась системой государственных планов, отражавших перспективы развития только государственных медицинских учреждений и не затрагивала негосударственный сектор.

Прежде планирование отталкивалось не от потребности в оказании медицинской помощи, в использовании тех или иных видов оборудования и т. д., а от возможности — от финансовых, материальных, организационных и т. д. Причем проблема заключается не только в недостатке ресурсов (что служит ограничением в планировании любого процесса), но и в порочности самого принципа планирования, ориентированного на численность населения, а не на уровень заболеваемости.

Таким образом, можно сделать вывод, что существовавшая долгие годы система планирования здравоохранения была далеко не совершенной и не могла справиться со стоящими перед ней задачами, мало способствовала достижению конечных целей.

      Переход к новой системе планирования предполагал поэтапную и последовательную реорганизацию существующей системы. На деле же прежняя система была попросту разрушена. К сожалению, приходится констатировать, что разрушена не только система централизованного, но и инициативного планирования вообще, что крайне отрицательно сказывается на комплексности развития здравоохранения, на темпах НТП в отрасли (18, с.11).

В настоящее время большинством специалистов признано, что нельзя отказаться от планирования, предоставив все на откуп рынку, сделав развитие отрасли неуправляемым процессом.

Действительно, прежде техническое перевооружение, внедрение новых методик лечения и т. д. производилось планово (хоть и с изъянами), руководство осуществлялось сверху, то есть была хоть какая-то попытка проведения единой государственной политики в области здравоохранения. Сейчас каждое медицинское учреждение вынуждено самостоятельно решать проблемы своего выживания, внедрения новых методик, перевооружения и т. д. Правда, остались еще и централизованные поставки оборудования, но они носят разовый характер и не могут рассматриваться как целостная система.

Система планирования должна во многом строиться на принципиально новых основах с использованием ряда элементов прежней системы. Однако становление новой системы планирования идет с большим трудом. Это обусловлено и теоретическими, и практическими проблемами. Необходимо выяснить, какие принципы планирования применимы в новых условиях, что можно взять от прежнего планирования и от чего следует отказаться (18, с.25).

      Планирование, рассматриваемое как процесс, представляет собой комплекс организационно-технических, юридических и других мероприятий. При теоретическом обосновании этого процесса упор обычно делается либо на организационную сторону — анализ планирования как формирования системы документов, либо на техническую сторону — методы сведения планов по разделам, субъектам, территориям и т. д.

Нами планирование рассматривается в первую очередь с точки зрения экономических закономерностей, связей и отношений. Одной из особенностей планирования, вытекающей из такого подхода, является то, что очередность, этапность планирования определяется не абстрактно, исходя из общих теоретических посылок оптимального планирования, теории систем и т. д., а на основании реально действующего хозяйственного механизма (20, с.84).

      Сформулируем основные задачи планирования развития здравоохранения на современном этапе. На наш взгляд, они заключаются в следующем:

• обеспечить снижение удельной затратности оказания медицинской помощи;
• оптимизировать структуру и размещение медицинских учреждений;
• снабдить медицинские учреждения реальным экономическим инструментом, позволяющим находить грамотные управленческие решения;
• способствовать выработке рационального хозяйственного механизма отрасли;
• содействовать распространению прогрессивных форм оказания медицинской помощи;
• содействовать научно-техническому прогрессу и т. д.

При этом в настоящее время принципиально меняется подход к планированию и этапность планирования. Традиционная схема планирования развития здравоохранения выглядела следующим образом:

1. Определение производственных мощностей (например, количество коек того или иного профиля) исходя из численности населения данной территории.
2. Расчет штатов должностей, необходимых для обслуживания этих мощностей, исходя из типовых штатных нормативов (не дифференцированных по территориям или каким-либо другим признакам).
3. Планирование объемов работы медицинского учреждения исходя из количества и структуры коек, наличия штатных должностей и т. д.
4. Определение потребности в финансовых ресурсах для содержания медицинского учреждения исходя из количества штатных должностей, показателей работы коек и т. д.

На наш взгляд, последовательность планирования должна быть принципиально иной, ориентированной не на ресурсы, необходимые на содержание медицинского учреждения, а на финансирование оказания определенных объемов медицинской помощи.

      Таким образом, коренное отличие предлагаемой системы планирования от ныне действующей заключается в следующем:

• основополагающим моментом планирования должны выступать не показатели численности населения и нормативы обеспеченности койками, врачебными должностями и т.д., а потребность населения прикрепленной территории в определенных видах медицинской помощи;
• объемы работы медицинского учреждения должны выступать не производным показателем от имеющихся мощностей, а, наоборот, быть показателем, определяющим производственные мощности ЛПУ;
• штатные должности должны планироваться преимущественно исходя не из штатных нормативов, а на основании объемов работы и плановой нагрузки на койку, должность и т. д.;
• потребность в материальных, трудовых и финансовых ресурсах медицинского учреждения должна определяться на основании не затрат на содержание медицинского учреждения, а объемов необходимой медицинской помощи.

Конечно, при этом будут использоваться элементы прежней системы. Так, определение количества штатных должностей по прочему персоналу может по-прежнему основываться преимущественно на показателях обслуживаемых мощностей.

Если абстрагироваться от особенностей конкретных служб, общая схема планирования, отражающая ряд организационных моментов, может быть представлена в следующем виде:

1. Определение основных целей и функций медицинского учреждения (стационарная или амбулаторная помощь; консультативная или лечебная; специализация и т. д.).
2. Определение видов и объемов медицинской помощи, оказание которых ведет к достижению поставленных целей (методы лечения, виды диагностики и т. д.).
3. Формирование структуры ЛПУ (состав подразделений, система управления и т. д.).
4. Определение потребности в финансовых, материальных и трудовых ресурсах, необходимых для выполнения объемов лечения.
5. Расчет предполагаемых поступлений средств.
6. Корректировка плановых показателей.
7. Определение показателей, наиболее точно характеризующих степень достижения целей и которые необходимо поэтому стимулировать.