Ирина Эланс

Автор который поможет с любыми образовательными и учебными заданиями

Анализ источников финансирования учреждений здравоохранения в РФ

Содержание

Организация и источники финансирования в сфере здравоохранения.
Типы систем финансирования.

2. Основные проблемы финансирования в сфере здравоохранения.

2.1 Проблема

3. Пути решения проблем в сфере здравоохранения.

Организация и управление здравоохранением

Здоровье населения является критерием качества народонаселения. Здоровье населения и экономика тесно связаны друг с другом. Уровень экономического развития, благосостояния отражаются на состоянии здоровья населения. Здоровье населения определяет способность к воспроизводству трудового потенциала, трудовых ресурсов. Такие же факторы здоровья, как старение населения, распространение заболеваний, наступлений инвалидности, наносят ущерб производительным силам общества, сказываются на экономическом развитии страны.
   Проблему развития здравоохранения можно подразделить на несколько блоков. Первый из них определяет выбор стратегии развития здравоохранения с учетом особенностей. Оказание медико-социальных услуг требует личного контакта производителя и потребителя. В здравоохранении неоднозначно прослеживается связь между затратами труда и его количественными результатами - состоянием здоровья членов общества. Ценообразование на услуги требует учета механизма сочетания принципов экономической эффективности и социальной справедливости. Социальная справедливость понимается как доступность медико-социальных услуг всем слоям населения. В зависимости от того, отдается ли предпочтение экономической эффективности или социальной справедливости, определяется действующая модель хозяйствования и финансирования здравоохранения.
   В первой модели основным инструментом удовлетворения потребности в медицинской помощи является рынок услуг. Потребности малообеспеченных слоев общества, пенсионеров, безработных обеспечивает государство за счет развития программ здравоохранения.
   Во второй модели поставщиком и покупателем медицинских услуг выступает государство, которое гарантирует удовлетворение массовых потребностей в ней. Рынку отводится незначительная роль в предоставлении лечебно-профилактической помощи под контролем государства. Основным источником финансирования здравоохранения является государственный бюджет. Третья модель финансирования здравоохранения опирается на сочетание возможностей рынка и государственного регулирования с использованием социальной защиты граждан и общественной солидарности в рамках обязательного медицинского страхования. При этом государство играет роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей граждан в медицинской помощи вне зависимости от уровня доходов. Роль рынка проявляется в удовлетворении потребностей сверх гарантированного уровня.
   Второй блок проблем отражает процессы формирования нового механизма функционирования отрасли. Развивающиеся формы собственности в здравоохранении и новые экономические отношения составляют специфический объект научных исследований.
   Становление экономики здравоохранения как самостоятельного научного направления есть объективная потребность сегодняшнего дня.
   Здравоохранение как объект управления представляет структуру с тремя уровнями организации медицинского обслуживания: федеральный, региональный, муниципальный.
   Основными функциями государственных органов управления здравоохранением (Министерство здравоохранения РФ) являются:
   1. анализ, оценка и прогнозирование состояния здоровья населения;
   2. формирование национальной стратегии и организация предоставления различных видов помощи населению (стационарная, амбулаторно-поликлиническая, профилактическая, оздоровительно-реабилитационная);
   3. разработка и внедрение стандартов, правил, норм и нормативов;
   4. государственный санитарный надзор;
   5. проведение единой государственной политики в области подготовки кадров;
   6. контроль соблюдения стандартов качества медицинских услуг.
   Региональный уровень представлен крупными медицинскими комплексами и специализированными центрами, лечебно-профилактическими учреждениями различных организационно-правовых форм. Оценивают региональный уровень здравоохранения комплексом показателей: смертностью населения, динамикой уровня заболеваемости, числом инвалидов детства и первичным выходом на инвалидность, уровнем и тенденцией временной нетрудоспособности по отдельным отраслям.
   Развитие учреждений здравоохранения на муниципальном уровне характеризуют показатели состояния материально-технической базы отрасли, уровня обеспеченности кадрами и профессионального уровня кадрового потенциала, качества оказания медицинской помощи, доступности первичной, и всех видов существующей медицинской помощи, степени отклонения фактических параметров медицинских технологий от заданных (оптимальных) значений. На муниципальном уровне могут реализовываться программы по охране здоровья населения. Посредством разгосударствления больницы, поликлиники, аптеки стали юридическими лицами, т.е. самостоятельными хозяйственными субъектами и приобрели новую организационно-правовую форму - статус муниципальных учреждений. При разработке учредительных документов муниципальные учреждения здравоохранения в уставе предусматривают не только медицинскую, но и другие виды деятельности, не запрещенные законом.
   Большая часть учреждений должна оставаться в государственной (федеральной или муниципальной) собственности. В первую очередь это касается региональной сети учреждений. Распространяется это положение на учреждения скорой помощи, крупные краевые больницы, диагностические центры. Запрещена приватизация учреждений санитарно-эпидемиологической службы, организаций и учреждений социальной защиты населения, госпиталей для инвалидов, детей и престарелых, проводящих профилактику и лечение психических, психоневрологических, инфекционных, наркологических и других заболеваний.

Финансирование здравоохранения

Переход объектов здравоохранения на рыночные условия работы сопровождался развитием новых организационно-правовых форм, которые определились типом финансовых взаимоотношений этих объектов и государства.
   Такими формами (или структурами) являются:
   - учреждения, финансируемые из бюджета;
   - учреждения, финансируемые из бюджета, но использующие в своей деятельности элементы хозяйственного расчета;
   - кооперативные и хозрасчетные учреждения, работающие в условиях самофинансирования;
   - учреждения, функционирующие на принципах страховой медицины;
   - институт индивидуальной трудовой деятельности (частнопрактикующие врачи).
   Каждая из перечисленных форм характеризуется своим типом экономических отношений. Причем, в процессе перехода от бюджетного финансирования к частной практике каждая из указанных выше структур способна сочетать в себе экономические отношения других предшествующих ей форм. Внутри каждой структуры можно выделить преимущественный тип экономических отношений, который в наибольшей мере в ней развит.
   В настоящее время сформировались три организационно-правовые формы:
   1. бюджетная;
   2. страховая;
   3. коммерческая.
   Большинство учреждений здравоохранения применяет смешанную, бюджетно-страховую форму финансирования.
   Организация страховой медицины в России основана на опыте многих развитых стран. Анализируя зарубежный опыт, можно отметить, что в странах с рыночной экономикой сложилось два типа систем финансирования здравоохранения:
   - американская, основанная на самообеспечении населения в случае болезни;
   - западноевропейская, которая основана в значительной степени на общественных
фондах страхования.
   Для нашей страны на современном этапе развития приемлема вторая система. Преимущества страховой медицины заключаются в следующем:
   1. система государственных финансов получает дополнительные возможности привлечения средств;
   2. целевые страховые фонды формируются на децентрализованной основе, местные власти вправе самостоятельно определять условия финансирования и размеры льгот;
   3. возможно проведение единой национальной политики охраны здоровья, целевые программы;
   4. предприятия принимают прямое, а не косвенное участие в формировании страховых фондов.
   В соответствии с законодательством РФ финансовые ресурсы здравоохранения должны быть сконцентрированы в федеральных, региональных фондах здравоохранения и фондах медицинского страхования. В свою очередь, фонды здравоохранения находятся в ведении государственных органов, а также местной администрации. Ключевую роль в механизме финансирования отрасли в условиях бюджетно-страховой медицины, а также формирования фондов медицинского страхования, играют страховые платежи. Размер страхового тарифа и связанного с ним страхового платежа является одним из основных вопросов медицинского страхования, так как от него зависит объем финансовых ресурсов и круг задач, которые можно будет решать в дальнейшем. При построении тарифа должны быть учтены интересы производителей медицинских услуг, страховых организаций, страхователей, территориальных органов управления здравоохранением и застрахованных граждан.
   Согласно законодательству, страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование работников предприятий независимо от форм собственности установлен в размере 3,6% по отношению к начисленной оплате труда. Данный уровень обязательных отчислений является минимально необходимым для финансирования федеральной базовой программы оказания медицинских услуг. Местные органы власти могут принять свои программы, более широкие и качественные, но это потребует установления местного, более высокого тарифа.
   В соответствии с Законом “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” к источникам финансовых ресурсов системы здравоохранения при бюджетно-страховой форме финансирования относятся:
   - средства федерального бюджета, бюджетов субъектов федерации и местных бюджетов;
   - средства предприятий, организаций, учреждений и других хозяйствующих субъектов;
   - личные средства граждан;
   - безвозмездные благотворительные взносы и пожертвования;
   - кредиты банков;
   - иные источники, не запрещенные законом.
   Все, что перечислено, относится к внешним источникам финансирования здравоохранения. Однако сегодня учреждения здравоохранения заняты поиском и внутренних финансовых источников. К ним относятся:
   - доход, полученный от платной медицинской деятельности;
   - экономия финансовых ресурсов;
   - арендная плата;
   - продажа методов лечения, обучающих программ и т.п.;
   - накопленные резервные средства.
   Все это формирует механизм смешанного бюджетно-страхового финансирования медицинской помощи населению.
   Финансовые средства государственной и муниципальной систем здравоохранения предназначены для реализации государственной политики в области охраны здоровья населения для:
   - субсидирования конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по обязательному медицинскому страхованию;
   - финансирования целевых программ, утвержденных органами исполнительной власти, связанных в первую очередь с охраной материнства и детства, профилактикой и лечением социально значимых (туберкулез, психические, венерические болезни) и социально-опасных (инфекционные болезни, СПИД) заболеваний;
   - финансирования программ по обеспечению профессиональной подготовки кадров;
   - финансирования научных исследований в области медицины и здравоохранения;
   - оплаты особо дорогих видов медицинской помощи;
   - развития материально-технической базы учреждений здравоохранения.
   Финансовые средства могут поступать в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) через страховые медицинские организации либо территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ОМС). Так, оплата за медицинскую помощь в объеме территориальной программы поступает напрямую из территориального фонда или через страховую медицинскую организацию. Кроме того, фактически все учреждения финансируются из бюджетов здравоохранения всех уровней по определенным статьям расходов (коммунальные, хозяйственные расходы, капитальное строительство и др.).
   В настоящее время на территории России для обеспечения населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи действуют три типа организации финансовых потоков в системе ОМС.
   Первая модель охватывает территории, где работает законодательно установленная схема финансирования ЛПУ, то есть более 90% средств поступает из страховой медицинской организации.
   Вторая модель реализуется в тех субъектах РФ, где средства, в основном (более 90%), поступает в ЛПУ непосредственно из территориального фонда или его филиалов. На этих территориях страховые медицинские организации либо полностью отсутствуют, либо маломощны. Поэтому учреждения получают средства от местного фонда здравоохранения только на ведение дела по страхованию граждан, а оплата медицинских слуг ЛПУ осуществляется полностью территориальным фондом ОМС.
   Третья (смешанная) модель представляет собой сочетание первой и второй моделей. В качестве страховщиков выступают как страховые медицинские организации, так и филиалы территориальных фондов. Причем за критерий отнесения к данной модели взята примерно равная доля финансовых поступлений средств ОМС в ЛПУ из страховых компаний и территориальных фондов.
   Однако существует ряд территорий, в которых не работает ни одна из перечисленных моделей. Финансирование медицинских услуг жителям этих районов осуществляется по определенной схеме: территориальные фонды собирают взносы на ОМС и по указанию органов управления здравоохранением направляют их на финансирование. В этом случае органы управления не подотчетны фондам, поэтому проследить, как расходуются средства, сложно.
   Сравнительный анализ финансовых моделей позволяет выявить ряд особенностей. В организации работы по страхованию населения и полноте обеспечения населения полисами несомненные преимущества имеет первая модель. Значительно хуже показатели по второй модели, что свидетельствует об имеющихся трудностях в совмещении функций территориальных фондов ОМС по сбору, аккумулированию денежных средств, финансированию медицинской помощи и работе с населением. В части доведения финансовых средств до ЛПУ на неработающее население более привлекательно выглядит вторая и третья модели. Показатели средств, поступивших из разных источников финансирования ЛПУ, ниже по третьей модели и практически равны по первой и второй. Анализ целей перечисления средств по оплате медицинских услуг и оказанию финансовой помощи показывает, что наименьший уровень поступления средств на оплату медицинских услуг отмечается по третьей модели. По первой и второй моделям эти показатели практически равны.
   Таким образом, принцип следования финансовых средств “за пациентом” в большей мере реализуется в субъектах РФ, в которых действуют первая и вторая финансовые модели

           1.2 ТИПЫ СИСТЕМ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Системы финансирования здравоохранения можно классифицировать по двум признакам:

1. по источнику формирования средств

2. по форме их распределения.

Источники формирования средств не всегда влияют на формы их распределения, системы с одним и тем же источником формирования средств могут иметь разные характеристики распределения.

1. Типы систем по источнику финансирования.

Источниками финансирования могут быть:

1. Общие налоговые доходы всех видов и уровней.

2. Целевые налоговые поступления.

3. Целевой взнос на обязательное медицинское страхование (или налог на заработную плату).

4. Личные средства граждан и иные источники.

Общие налоговые доходы всех видов и уровней. К ним относятся: налоги на прибыль, налоги на добавленную стоимость, подоходный налог и др. Они поступают в государственный или муниципальный бюджет, а затем распределяются по разным отраслям. Решающую роль при распределении средств имеют сложившиеся бюджетные приоритеты.

Система, базирующаяся на общих налоговых доходах, называется бюджетной.

Целевые налоговые поступления. К ним относятся налоги, устанавливаемые на определенные товары (чаще всего, на продажу алкоголя и табака). Установленная часть поступлений от сбора этих налогов в целевом порядке направляется на здравоохранение. Этот вид налога не характеризует систему финансирования здравоохранения, поскольку является дополнительным к основному источнику финансирования и его доля в формировании средств здравоохранения незначительна.

Целевой взнос на обязательное медицинское страхование. Это может быть взнос на обязательное медицинское страхование (РФ), а может быть единый взнос на социальное страхование (единый социальный налог). Взнос на ОМС обычно исчисляется в виде фиксированного процента к фонду оплаты труда и в России выплачивается только работодателями.

Системы, основанные преимущественно на целевом взносе на медицинское страхование, получили название систем обязательного медицинского страхования. Иногда их называют системами социального страхования. В большинстве стран Восточной Европы, в том числе и в РФ, эти системы получили распространение в форме сочетания страхового и бюджетного финансирования, то есть как бюджетно-страховые системы.

Личные средства граждан и иные источники финансирования. Эти средства не проходят через каналы государственного перераспределения и поступают в медицинские организации в форме прямой оплаты медицинских услуг. Кроме того, это могут быть доходы ЛПУ от аренды, от продажи медицинских технологий и др. В качестве иных источников финансирования могут выступать благотворительные фонды, средства работодателей, направляемые на создание собственной медицинской базы, пожертвования и альтернативные источники финансирования (ссуда, лизинг, факторинг).

Личные средства населения как основной источник оплаты медицинской помощи являются основой частной системы финансирования.

Ни в одной стране не существует в чистом виде бюджетной, страховой или частной системы финансирования. Системы финансирования здравоохранения основаны на доминирующем источнике финансирования.

Бюджетная система по определению является государственной системой финансирования, поэтому их иногда называют государственными системами. В таких системах государство является собственником значительной части медицинских учреждений, органы управления осуществляют планирование здравоохранения и много других функций прямого управления отраслью.

В системах ОМС участие государства принимает более мягкие регулирующие формы, а медицинских организации не всегда принадлежат государству. Тем не менее, системы ОМС также являются государственными системами финансирования, поскольку:

- во-первых, взносы работодателей и работников носят обязательный характер и принимают форму особого налога на заработную плату;

- во-вторых, поступления от взносов являются хотя и обособленной, но все же частью государственных финансов, поэтому они контролируются государством;

- в-третьих, государство регулирует многие элементы этой системы – ставки взносов, цены на медицинские услуги, договорные отношения между страховщиком и медицинской организацией, размер гарантируемого объема медицинских услуг и т.д.

2. Типы систем финансирования по форме их распределения (по характеру взаимодействия с медицинскими организациями).

По этому типу можно выделить два основных типа систем:

1. интеграционную модель;

2. контрактную модель.

Их называют экономическими моделями здравоохранения.

Интеграционная модель предполагает слияние функций финансирования, управления и оказания медицинской помощи. Имущество медицинских организаций принадлежит государству или органам местной власти. В Российском здравоохранении подавляющая часть медицинских организаций имеет статус государственных или муниципальных лечебно-профилактических учреждений и напрямую управляется органом управления здравоохранением, который одновременно является финансирующей стороной.

Органы управления не только определяют общую стратегию и приоритеты развития отрасли, но и регламентируют основные стороны деятельности медицинских учреждений: определяют их мощность (например, число больничных коек, амбулаторных приемов), принимают решение о перераспределении ресурсов между отдельными учреждениями, назначают руководителей и прочее. В такой модели права медицинских учреждений ограничены.

Теоретически интеграционная модель экономических отношений обеспечивает высокую степень управляемости системой. На практике для этого требуется множество условий, главные из которых – это высокий уровень планирования и готовность медиков работать в рамках командной системы.

Недостатки модели – это отсутствие возможности для маневра ресурсами, бюрократизация отношений, слабая ориентация на потребительский спрос, отсутствие экономической мотивации медиков.

Поэтому интеграционную модель экономических отношений стали преобразовывать в контрактную модель на основе разделения функций финансирования и оказания медицинской помощи.

Контрактная модель строится на экономических, а не на административных отношениях между финансирующей стороной и медиками. Основой этих отношений является разделение функций финансирования и оказания медицинской помощи.

Контрактная модель предполагает выбор гражданами медицинской организации и врача. Утверждается принцип «деньги следуют за пациентом». Практически этот принцип может осуществляться двумя способами.

1 – пациент самостоятельно или по направлению медиков выбирает медицинскую организацию и врача, участвующих в программе государственных гарантий, и получает необходимую медицинскую помощь в пределах объема и условий, определяемых этой программой. Финансирующая сторона оплачивает полученную медицинскую помощь, предварительно оценивая ее обоснованность, качественные характеристики и конечные результаты. В реальной жизни выбор места получения медицинской помощи зависит от организации оказания медицинской помощи. В многоуровневой системе выбор пациента чаще всего определяется решениями медиков более низкого звена первичной медико-санитарной помощи.

2 – заключение договоров с теми медицинскими организациями, у которых более высокие показатели деятельности и которые пользуются наибольшим спросом у врачей и населения. В этом случае управляющее воздействие финансирующей стороны намного сильнее. Она анализирует сложившиеся маршруты пациентов, определяет их рациональность и заключает договоры с наиболее эффективными звеньями на оказание планируемых и согласованных объемов медицинской помощи. Основой принятия решения о выборе медиков является: текущая информация о фактическом потреблении медицинских услуг и база данных о потребительских предпочтениях.

Контрактная модель предполагает дополнительные затраты на осуществление договорных отношений. Чтобы заключить договор с поставщиками медицинских услуг, финансирующая сторона должна провести анализ их деятельности, сформировать планы оказания медицинской помощи, согласовать их с планами медиков, заключить договоры, организовать их мониторинг и оценку.

В странах с контрактной моделью расходы выше, по сравнению со странами с интеграционной моделью. Условие их оправданности – обеспечение более высоких конечных показателей деятельности здравоохранения и экономии ресурсов.

Контрактная модель экономических отношений может действовать при любой системе финансирования здравоохранения. Для этого необходимо соблюдение, как минимум, двух условий:
1. Орган управления здравоохранением отказывается от прямого управления медицинским учреждением и строит отношения с ним на договорной основе.
2. Медицинское учреждение обладает хозяйственной самостоятельностью.
Чем больше степень независимости сторон, тем шире возможности осуществления контрактной модели. В бюджетной системе трудней обеспечить эту независимость, поскольку чаще всего основная часть медицинских учреждений принадлежит государству. В системе ОМС потенциал реализации контрактной модели в принципе выше. Но и в этой системе не снимается вопрос об обеспечении реальной хозяйственной самостоятельности государственных и муниципальных ЛПУ.

2. Основные проблемы финансирования в сфере здравоохранения.

На сегодняшний день существует ряд проблем финансового обеспечения здравоохранения:

отсутствие адекватного разграничения между источниками финансирования;
недостаточная доступность медицинских услуг для населения;
тип финансирования не позволяет оценить эффективность использования средств, направляемых на нужды здравоохранения;
отсутствие четкого механизма уплаты взносов за неработающее население.

Одной из основных причин существования этих проблем является многоканальность финансирования. Несмотря на то, что многоканальная система существует в ряде стран, тип финансирования, который сложился в России является не достаточно благополучным.

В отличие от Российского варианта многоканального финансирования системы здравоохранения, источники в развитых странах при многоканальном финансировании в той или иной степени дополняют друг друга. Тогда, как в России 2 источника (средства ОМС и бюджетные средства) носят взаимозамещающий характер.

В соответствии с Законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" планировалось создание рыночного механизма взаимодействия между субъектами медицинского страхования с элементами конкуренции. Предполагалось, что производители медицинских услуг и страховые компании будут экономически заинтересованы в повышении качества медицинской помощи и эффективном использовании финансовых средств. Однако этого не произошло. Реформаторы не учли сложившейся социально-экономической и политической ситуации в стране.

Введение ОМС проходило в период продолжающегося экономического кризиса в условиях недостаточного финансирования, когда прописанные в законе экономические принципы не работают. Система ОМС не стала дополнительным источником финансовых средств. В условиях хронического недофинансирования всех бюджетополучателей ассигнования на здравоохранение повсеместно уменьшались на величину получаемых средств по линии ОМС.

Пятнадцатилетие реформ не привело к достижению изначально поставленных целей. До сих пор недостаточное финансирование здравоохранения сочетается с низкой эффективностью использования ресурсов и несбалансированностью структуры оказания медицинской помощи. Наблюдается нарушение декларируемых принципов социальной справедливости в вопросах доступности медпомощи, а уровень качества и культуры медицинского обслуживания населения не отвечает современным требованиям.

Практически с самого начала для ОМС были характерны:

низкие тарифы страховых взносов;
несовершенный учет и нестабильное финансовое положение плательщиков страховых взносов;
неполное поступление в территориальные фонды платежей от органов исполнительной власти за страхование неработающего населения;
использование средств ОМС для покрытия бюджетного дефицита и другие нецелевые расходы.

Приращения объемов финансирования не произошло. Наоборот, финансовые органы сокращали бюджетные ассигнования здравоохранению на сумму средств, которые планировали собрать фонды ОМС. Результатом стало формирование в обществе и медицинской среде весьма критического отношения к медицинскому страхованию. Застрахованные граждане не воспринимают всерьез такой документ, как полис обязательного медицинского страхования, который, в сущности, является подтверждением действия договора, другими словами гарантией об оплате медицинской помощи. Считая медицину «бесплатной», никто не заботится о том, чтобы быть застрахованным по ОМС, поэтому при обращении за медицинской помощью считают, что медицинская помощь должна быть оказана безотлагательно по первому требованию, независимо от того, есть ли у него действующий полис обязательного медицинского страхования или нет. Это мнение сформировано искусственно. Медицина не может быть бесплатной, она может гарантироваться государством в составе социальной политики, но оставаться при этом платной и довольно дорогой.

Метод сметного финансирования, применяемый при бюджетном финансировании, удобен финансовым органам. Он дает возможность контролировать направления их использования и быть уверенным, что выделенные средства не направлены, к примеру, на оплату труда или приобретение дорогостоящего оборудования в ущерб другим необходимым видам расходов. Но сметное финансирование обладает серьезными изъянами с точки зрения обеспечения эффективного использования ресурсов. Главный его недостаток связан с тем, что выделение средств осуществляется без увязки с результатами работы их получателей. Сметное финансирование не создает у учреждений стимулов к более рациональному использованию ресурсов и воспроизводит затратный тип хозяйствования.

Эти общие недостатки сметного финансирования с особой силой проявляются в ситуации, когда бюджетное финансирование клинической деятельности ЛПУ производится по двум каналам, предметы финансирования которых четко не разграничены. Средства на оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи выделяются в дополнение к средствам, выделяемым на финансирование содержания учреждения в целом; также средства системы ОМС компенсирующие расходы на оплату труда с начислениями, медикаменты и другие расходные материалы, приобретение мягкого инвентаря и продуктов питания, дополняемые бюджетными средствами, выделяемыми на содержание ЛПУ в целом.

Существующая модель бюджетного финансирования учреждений является, по сути, моделью двойного финансирования их деятельности.

Сметное финансирование содержания ЛПУ и оказания ими высокотехнологичной медицинской помощи, осуществляемой без увязки с результирующими показателями деятельности, имеет очень серьезный изъян в условиях, когда выделяемые совокупные бюджетные ассигнования недостаточны для возмещения затрат учреждений, необходимых для оказания медицинской помощи в объемах, соответствующих мощности этих ЛПУ. А именно такая ситуация имеет место в последнее десятилетие.

При введении системы ОМС в начале 90-х годов исходным замыслом было следующее разделение предметов бюджетного и страхового финансирования: за счет средств ОМС обеспечивается финансирование основной части первичной медицинской помощи (медицинской помощи первого уровня) и вторичной медицинской помощи (медицинской помощи второго уровня); за счет бюджетных средств обеспечивается финансирование части первичной медицинской помощи (иммунизация населения, скорая медицинская помощь), некоторые специализированные виды медицинской помощи второго уровня (стационарное лечение больных туберкулезом, психическими заболеваниями и др.) и медицинская помощь третьего уровня.

Реальная бюджетно-страховая система финансирования, сложившаяся к настоящему времени в нашей стране, существенно отличается от первоначального замысла, реализованного в законе о медицинском страховании. Средств, аккумулируемых в системе ОМС, недостаточно для оплаты всего объема первичной и вторичной медицинской помощи, установленного базовой программой ОМС. Это явилось результатом неполного введения ОМС и отсутствия закрепленных налоговых источников осуществления взносов на ОМС неработающего населения. В итоге первичная и вторичная медицинская помощь, включенная в программу ОМС, на практике финансируются из двух источников: средств ОМС и средств бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов.

2.2 Недостаточность финансирования

Реформы в области здравоохранения на всем протяжении истории современной России связаны главным образом с решением задачи его ресурсного обеспечения. Эта проблема является комплексной и требует ответа на целый ряд вопросов, в частности где взять средства (источники финансирования), в каких объемах и как их наиболее рационально использовать.

Впрочем, первый вопрос относится к разряду риторических. Казалось бы, на оказание медицинской помощи направляются средства, поступающие на расчетный счет медицинского учреждения по безналичному расчету из бюджета, Фонда обязательного медицинского страхования, страховой медицинской организации, а также наличных средств, поступающих в кассу учреждения от пациентов за так называемые платные услуги (не говоря уже о средствах, поступающих от пациентов, минуя кассу учреждения). Однако если вспомнить, что и бюджеты различных уровней, и фонды медицинского страхования (как обязательного, так и добровольного) формируются за счет соответствующих налогов и страховых взносов (или опять же целевых налогов), которые платит налогоплательщик (он же пациент), то источник в конечном итоге оказывается один.
Администрации же различного уровня, выделяющие средства из бюджета, и страховщики, оплачивающие счета медицинских учреждений, получив у населения деньги, выполняют функции покупателей медицинских услуг – по сути, посредников, которым граждане поручили распорядиться переданными средствами, чтобы затем удовлетворить свои потребности в медицинской помощи.
Таким образом, на первый план выходит вопрос не о том, где взять финансовые ресурсы, а о том, в каком объеме и каким образом можно их получить. С учетом закона воспроизводства объем финансирования системы здравоохранения должен обеспечить как минимум возмещение всех общественно необходимых затрат, связанных с оказанием медицинской помощи населению. В последнее время мы все чаще говорят о бюджетировании, ориентированном на результат. Под результатом, очевидно, следует понимать не только те или иные объемы медицинской помощи оказанной согласно Программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, но и состояние здоровья населения.
К чему приводит недофинансирование здравоохранения в России? Стремление сохранить определенный уровень оказания медицинской помощи заставляет компенсировать имеющийся дефицит за счет пациентов. Хорошо известно, что расходы населения при обращении за медицинской помощью во многих регионах составляют значительную величину: это могут быть выплаты в адрес лечебно-профилактических учреждений или непосредственно медицинскому персоналу, через систему платных услуг или нелегально, как в виде денежной оплаты, так и через косвенные затраты (дополнительные расходы на питание, мягкий инвентарь, транспорт и др.), что способствует развитию теневой экономики в здравоохранении.
Не вызывает сомнения тот факт, что ресурсное обеспечение и финансирование здравоохранения сегодня не удовлетворяют потребностей отрасли, а это приводит к снижению качества медицинской помощи, сокращению ее гарантированных объемов, увеличению числа платных медицинских услуг за счет уменьшения бесплатных и в конечном итоге влияет на показатели состояния здоровья населения.
Следует сказать и о недостатках в распределении имеющихся средств. В основу реформирования экономической модели отечественного здравоохранения был заложен переход от преимущественно централизованной одноканальной системы финансирования к децентрализованной многоканальной. В результате значительно возросшее количество финансовых потоков привело к естественному уменьшению средств, доходящих до лечебно-профилактических учреждений, что объясняется затратами на содержание субъектов систем здравоохранения и медицинского страхования, потерями при многократном прохождении финансов через банковские структуры, а иногда и их нецелевым использованием. Следовательно, нужно не только увеличить объем ассигнований на здравоохранение, но и сократить количество финансовых потоков в этой системе.
В качестве примера можно рассмотреть проблему возмещения затрат на оказание медицинской помощи неработающему населению. На сегодняшний день указанные средства по принципу общественной солидарности взимаются с налогоплательщиков в бюджет, из которого местная администрация, выступающая в роли страхователя неработающего населения, производит соответствующие платежи в территориальный фонд ОМС. В данной ситуации целесообразным (и предварительные расчеты это подтверждают) было бы увеличение страховых взносов, поступающих непосредственно в фонды ОМС, за счет включения в них расходов на оплату медицинской помощи неработающему населению с соответствующим сокращением налогов и освобождением местных администраций от функций страхователя.
Принятая в рамках системы ОМС территориальная модель финансирования, когда средства аккумулируются в территориальных фондах, привела, по сути, к дискриминации населения в зависимости от места проживания. Финансовое обеспечение ПГГ на душу населения даже в рамках федеральных округов различается в 2,5 раза, не говоря уже об отдельных субъектах РФ, где этот показатель достигает 10–15 раз. Причем обусловлена такая разница отнюдь не страховым риском, то есть заболеваемостью населения и обращаемостью его за медицинской помощью, а экономическим положением той или иной территории и ее налогооблагаемой базой.
Следует отметить и целый ряд специфических особенностей прохождения финансовых потоков на разных этапах системы. Так, объем средств, получаемых территориальными фондами обязательного медицинского страхования от страхователей, регламентирован единым для всей страны размером страхового взноса и зависит от экономического развития данного региона, количества зарегистрированных страхователей с определенным фондом заработной платы, а также их финансовой дисциплины – он не связан с состоянием здоровья населения, проживающего на данной территории, и его потребностью в медицинской помощи. В свою очередь, страховщики получают средства из фондов ОМС уже по подушевым нормативам, величина которых определена на каждой конкретной территории и обусловлена численностью населения и объемом средств, аккумулированных в территориальном фонде, с учетом количества застрахованных в данной страховой медицинской организации. Финансирование же медицинских учреждений осуществляется, как правило, по тарифам за медицинские услуги и в значительной степени отражает реализованный спрос населения на медицинскую помощь, что практически не учитывается при финансовом обеспечении территориальных программ ОМС.
Для обеспечения устойчивого функционирования всей системы и более рационального расходования весьма ограниченных ресурсов здравоохранения требуется очень четкое взаимодействия, особенно финансовое, между всеми субъектами системы ОМС. Сложившееся положение усугубляется и существующим способом оплаты медицинских услуг в системе ОМС, при котором объем средств, получаемых лечебно-профилактическим учреждением, зависит от количества оказанных услуг и тарифа на них. Очевидно, что, будучи заинтересованными в повышении дохода, лечебно-профилактические учреждения, не имеющие возможности повлиять на величину тарифа, вынуждены увеличивать количество услуг, поскольку финансирование осуществляется по принципу «деньги следуют за пациентом». В результате складывается парадоксальная ситуация, когда в условиях ограниченных ресурсов стимулируется затратный тип функционирования отрасли, а сохранение и укрепление здоровья населения становится для медицинских учреждений экономически невыгодным, не говоря уже о повышении качества и эффективности оказываемой медицинской помощи.
В решении описанной проблемы определенную роль может сыграть дифференциация тарифов при любом способе оплаты в зависимости от эффективности работы. Однако такой подход требует изменения существующей правовой базы и создания действенной системы оценки качества медицинской помощи на территории с четким распределением полномочий между медицинскими учреждениями, органами здравоохранения, различными субъектами медицинского страхования. В основу такого распределения можно положить составляющие понятия «качество медицинской помощи»: качество структуры (материально-техническая база), качество процесса (медицинские технологии) и качество результата (исход лечения), а также непосредственно те задачи и функции, которые стоят перед каждым субъектом здравоохранения.
Существует точка зрения, согласно которой, наряду с бюджетным финансированием и системой ОМС, необходимо непосредственное долевое участие пациента в оплате медицинской помощи: это приведет к сочетанию принципов общественной солидарности и личной ответственности населения за сохранение своего здоровья. Здесь предлагаются два варианта: медицинские накопительные счета или платежи населения. В первом случае речь идет об именных банковских счетах, средства с которых могут использоваться для оплаты медицинской помощи, во втором – о непосредственной оплате определенной доли от стоимости лечения при обращении в лечебно-профилактическое учреждение. Однако вопрос об участии пациентов в оплате медицинской помощи требует не только определения размера такой доплаты и ее способа, но и соответствующего правового обеспечения, включая введение льгот для социально незащищенных категорий населения.
В целом же необходимы научное обоснование объемов ресурсного обеспечения и прежде всего финансирования оказания медицинской помощи исходя из потребностей в ней всего населения, предоставление равных прав различным группам граждан, не допуская дальнейшего социального расслоения и какой-либо дискриминации в зависимости от занятости, возраста, характера заболевания, места жительства или работы и т.д., научный подход к экономике здоровья и повышение эффективности использования имеющихся ресурсов.

2.2 Недостаточность финансирования

2.2 Проблема недостаточной доступности медицинских услуг для населения

Обеспечение качества и доступности медицинской помощи - одна из наиболее важных и наиболее сложно решаемых проблем здравоохранения. По определению Всемирной организации здравоохранения, "гарантией качества медицинской помощи является обеспечение каждому больному того комплекса диагностической и терапевтической помощи, который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки". Исходя из этого, основным стратегическим направлением повышения качества медицинской помощи является обеспечение всех необходимых условий с целью удовлетворения потребностей населения РФ в качественном медицинском обслуживании на всех его этапах - от амбулаторно-поликлинического звена до специализированной помощи.

Доступность медицинской помощи законодательно рассматривается как один из основных принципов охраны здоровья населения РФ. При этом под доступностью услуг здравоохранения понимается не просто возможность обратиться в медицинское учреждение, а своевременное получение помощи, адекватной потребности и обеспечивающей наилучшие результаты для здоровья, при условии, что личные расходы потребителей на медицинские услуги не должны являться непосильным бременем для семейного или личного бюджета и тем более становиться причиной отказа от лечения.

Доступность медицинской помощи определяется:

• сбалансированностью необходимых населению объемов медицинской помощи с возможностями государства, медицинскими и финансовыми ресурсами страны;

• наличием и уровнем квалификации медицинских кадров;

• наличием на территориях необходимых медицинских технологий;

• возможностью свободного выбора пациентом лечащего врача и медицинской организации;

• имеющимися транспортными возможностями;

• уровнем общественного образования по проблемам сохранения

и укрепления здоровья, профилактики заболеваний.

Общественное мнение как инструмент обратной связи, наряду с анализом статистических показателей, дает возможность выявлять достижения и недостатки функционирования системы оказания медицинской помощи населению для своевременного принятия необходимых управленческих решений.

Материал исследования

Исследование проводилось в 7 федеральных округах, 83 субъектах РФ. На каждой территории было роздано не менее 400 анкет, что свидетельствует о репрезентативности собранного материала. Опрос был ориентирован на изучение мнений и оценок, во-первых, более частых пользователей услуг здравоохранения (пациенты различных типов ЛПУ), во-вторых, ч представителей различных возрастных и социальных групп городского и сельского населения каждой конкретной территории; использовалась s бесповторная случайная выборка.

Статистический инструментарий (анкеты), разработанный для проведения исследования, включал в себя различные блоки вопросов, касающихся, в частности:

· доступности медицинской помощи для населения;

· качества ее оказания на конкретной территории;

· удовлетворенности результатами;

· информированности потребителей медицинских услуг по различным вопросам и др.

Для обработки и анализа собранного материала создано специальное, соответствующее цели и задачам исследования программное обеспечение, позволяющее формировать базы данных и проводить анализ полученной информации отдельно по каждому субъекту РФ, группировать ее по 7 федеральным округам и получать данные по Российской Федерации в целом.

В анкетировании приняли участие 39 141 гражданин РФ (в среднем 44,4% мужчин и 55,6% женщин).

Основную долю респондентов составили лица в возрасте от 18 до 64 лет (86,5% по России в целом), причем большинство из них (56,8%) - в возрасте от 40 до 64 лет, на долю возрастной группы 18-39 лет пришлось 29,7% опрошенных.

По социальному статусу респонденты распределились следующим образом: большинство (37,8%) составили рабочие и служащие государственных предприятий; 23,5% - работники негосударственного сектора. Приблизительно 4,0% в структуре опрошенных приходится на студентов и учащихся, четвертая часть - неработающие (15,7%) и работающие (9,6%) пенсионеры.

Основную долю респондентов составили лица с высшим и средним специальным образованием (в целом по России соответственно 34,5 и 35,7%), 16,0% - граждане, имеющие среднее образование, другие категории населения - 13,8%.

Большинство респондентов (около 50,0%) на всех территориях оценили свое материальное положение как среднее, приблизительно четверть граждан считают, что их материальная обеспеченность ниже среднего уровня, около 10,0% опрошенных указали на низкий достаток, приблизительно 5,0% респондентов - лица с уровнем дохода выше среднего, и только 1,0% населения отнесли себя к группе с высоким уровнем материального обеспечения.

Таким образом, в настоящем комплексном социологическом исследовании приняли участие представители различных социальных и возрастно-половых групп населения РФ.

Результаты исследования

Собственная оценка состояния здоровья

Большинство респондентов (около 61,0¹) на всех территориях оценили свое состояние здоровья как удовлетворительное, приблизительно 19,0 -как хорошее, около 12,0 - как плохое, около 8,0 затруднились дать ответ на этот вопрос.

' Здесь и далее показатель приводится из расчета на 100 опрошенных.

Обращаемость за медицинской помощью

В ходе проведения исследования было выявлено, что на вопрос: "Куда Вы обращались за медицинской помощью в течение года?" почти 73,0 респондентов ответили:"В поликлинику по месту жительства". Больше трети (37,9) были госпитализированы в различные типы ЛПУ, а 23,4 респондента обращались в скорую медицинскую помощь.

В платные медицинские учреждения обращались 17,8 респондентов. Однако этот показатель сильно колеблется в различных регионах. Наряду с 12 областями, где он составляет менее 10,0, есть субъекты с очень высокими показателями, а именно Санкт-Петербург (52,3), Ленинградская область (36,0).

Также было выявлено, что не все респонденты обращались за медицинской помощью в ЛПУ, 7,2 лечились сами и у 6,3 не было такой необходимости.

Негативные явления в медицинском обслуживании

Как показало исследование, сегодня наибольшую тревогу у населения вызывают высокая стоимость лекарств, недостаточное количество хорошо оснащенных поликлиник, больниц и станций скорой медицинской помощи, увеличение объема платных услуг. Каждый пятый респондент отметил снижение качества медицинского облуживания и невнимательное отношение медицинского персонала в лечебных учреждениях. Среди других негативных явлений 15,5 опрошенных отметили отсутствие правовой защиты пациента и 13,2 - недостаточно высокую квалификацию медицинского персонала. К территориям, где выявлено наибольшее число перечисленных факторов, относятся Московская, Томская, Иркутская области, г. Санкт-Петербург.

Причины обращения за платной медицинской помощью

Среди респондентов, получавших медицинскую помощь в коммерческих ЛПУ или платные медицинские услуги в государственных ЛПУ, 30,0 считают, что качество лечения за плату не отличается от получаемого бесплатно.

Основные мотивы обращения населения за платной медицинской помощью в государственные или коммерческие ЛПУ следующие: уверенность в получении медицинской помощи высокого качества, возможность лечиться и обследоваться в хорошо оснащенных ЛПУ, возможность восполнить недостаток медицинской помощи, получаемой в районной поликлинике; далее следуют более совершенная организация работы (отсутствие очередей и т. д.), внимательное отношение медицинского персонала, низкий уровень оснащенности районной поликлиники, высокое качество оказания медицинской помощи за плату, более широкий спектр медицинских услуг, высокий профессионализм врачей. Менее 4,0 опрошенных выделяют такие факторы, как отказ в выдаче направления в специализированные учреждения и дальность нахождения районной поликлиники.

Несмотря на выявленную в ходе опроса неудовлетворенность респондентов по целому ряду позиций относительно организации лечебно-диагностического процесса, его качества и доступности, практически никто из них (96,0 в среднем по РФ) не обращался в страховую медицинскую организацию, выдавшую страховой полис, с жалобой на неудовлетворительное оказание медицинских услуг.

Удовлетворенность лекарственным обеспечением

Анализ источников финансирования учреждений здравоохранения в РФ 📙 Курсовая → 🆔 12577