Лечение онкологических заболеваний

Появление и прогрессирование опухоли в организме сопровожда­ется рядом характерных расстройств и носит черты болезни. Поэтому правильнее говорить о классификации онкологических заболеваний. Тем не менее опухоль обладает автономностью и индивидуальными особенностями, включая гистогенез, биологическую активность и клинические проявления. Наиболее известна классификация опухо­лей по органам, в которых они развиваются, в связи с тем, что они обладают характерными признаками и клинической симптоматикой.

Гистогенетическая классификация учитывает ткань или структуру органа,  из которой развилась опухоль.

Исходя из гистологического происхождения, выделяют следующие группы новообразований:

•   из эпителия;

•   из клеток соединительной ткани;

•   из клеток гемопоэтической и иммунной системы;

•   из клеток нервной системы;

•   множественного гистогенетического происхождения.

С точки зрения прогноза все опухоли делят на 2 большие груп­пы — доброкачественные и злокачественные:

Биологическая классификация новообразований:

Несмотря на важность этой упрощённой классификации, необхо­димо помнить, что клиническое течение и биологические характерис­тики нельзя считать абсолютными критериями прогноза. Некоторые опухоли можно излечить, несмотря на наличие метастазов. С другой стороны, доброкачественные опухоли могут приводить к летальному исходу. Некоторые опухоли нельзя однозначно отнести ни к добро­качественным, ни к злокачественным, поскольку они обладают при­знаками обоих типов (например,  базалиома, десмоид гистологически

близки к доброкачественным поражениям, но способны к инфиль­трирующему росту, не имеют капсулы и склонны к рецидивам после удаления). С другой стороны, отдалённые метастазы при некоторых новообразованиях растут очень медленно — десятилетиями (карциноиды).

В последние годы активно разрабатывают классификации, учиты­вающие генетические и молекулярно-биологические характеристики опухолей.

Факторы риска злокачественных новообразований

В зависимости от нозологической формы значимость отдельных факторов риска значительно варьируют.

Ещё в XVIII столетии было отмечено, что непосредственный кон­такт с некоторыми химическими веществами вызывает развитие зло­качественных опухолей. Идентификация химических канцерогенов началась 75 лет спустя после развития экспериментальных моделей. С тех пор канцерогенное действие выявлено у значительного количества химических веществ. Выделяют 3 категории химических соединений, групп соединений и производственных процессов в зависимости от степени их канцерогенное™.

•   Группа 1. Вызывают ЗН у человека (получены достоверные эпиде­
миологические доказательства причинной связи между воздействи­
ем и ЗН). К этой группе относят бензол, хром, некоторые нефтеп­
родукты, бериллий, мышьяк, никель, кадмий, диоксины.

•   Группа 2. Возможно, канцерогенны для человека (кобальт, свинец,
цинк, никель, продукты переработки нефти, формальдегид).

•   Группа 3. Канцерогенность для человека не доказана.
Основные источники загрязнения атмосферного воздуха,  почвы,

водных бассейнов — предприятия металлургической, коксохимичес­кой, нефтеперерабатывающей, химической, целлюлозно-бумажной промышленности, а также транспорт. Поступление канцерогенных веществ в организм происходит ингаляционным путём, а также с пи­щей и водой. Высокий уровень загрязнения атмосферного воздуха го­родов и близость места проживания к некоторым типам промышлен­ных предприятий связаны с увеличением риска рака лёгкого и других форм злокачественных опухолей. К основным канцерогенным вещес­твам, загрязняющим воздух, относят полициклические ароматические углеводороды, асбест и некоторые металлы.  В качестве индикатора загрязнения   воздуха   принят   3,4-бензапирен,   обладающий   высокой канцерогенной активностью.

Ионизирующее излучение, независимо от вида и способа воздейс­твия, обладает канцерогенным эффектом вследствие повреждения генетического аппарата клетки. Индуцируемые облучением ЗН неот­личимы от опухолей, образующихся под действием других факторов. Лишь в очень редких случаях можно со всей определённостью гово­рить, что та или иная форма ЗН обусловлена облучением или разви­лась независимо от него. В настоящее время принята беспороговая концепция радиационного канцерогенеза. Под влиянием облучения ЗН могут возникать во всех органах, но наиболее высок риск развития гемобластозов, поражений кожи, костей, лёгкого, молочной и щито­видной желёз, яичников. Первостепенное значение среди факторов, оказывающих влияние на канцерогенез, имеет возраст в момент об­лучения. Чувствительность тканей к воздействию ионизирующего из­лучения зависит от пролиферативной активности клеток. В периоды активного роста и развития ткани наиболее чувствительны к облуче­нию. При облучении детей опухоли, развивающиеся обычно в детском возрасте, например остеосаркомы, возникают в те же сроки, что и у необлученных детей. Латентный период для гемобластозов составляет 2-5 лет. Для солидных опухолей этот период равен  10 годам и более.

В отсутствие аварийных ситуаций наиболее значительные дозы ра­диации человек получает в результате воздействия природных источ­ников излучения (прежде всего радона в жилых помещениях), а также при диагностических и лечебных мероприятиях. Ограничение приме­нения радиологических методов диагностики только медицинскими показаниями, с использованием минимально возможных доз, жёсткий санитарный контроль почв и строительных материалов имеют при­нципиальное значение для снижения риска ЗН.

Интенсивность неионизирующих электромагнитных излучений вблизи линий электропередачи, радио- и телевизионных станций, средств радиолокации, аппаратуры научного, медицинского, быто­вого назначения превышает фоновые значения в 100—100 000 раз. Последствия этого воздействия окончательно не выяснены, однако ВОЗ отнесла рост интенсивности электромагнитного излучения к важным экологическим проблемам. Основанием для этого послужи­ли, в частности, данные о росте частоты гемобластозов и опухолей мозга у детей, подвергшихся длительному воздействию интенсивных электромагнитных полей.

В развитых странах с профессиональным воздействием связыва­ют не более 5% случаев новообразований у мужчин и 1% у женщин. Профессиональные факторы вызывают чаше опухоли тех локализаций, для которых характерен прямой контакт с канцерогенными факторами.

Существуют неоспоримые доказательства роли солнечной инсо­ляции в этиологии меланомы и других ЗН кожи. Количественные оценки свидетельствуют о росте риска с увеличением экспозиции к излучению ультрафиолетовой части спектра (длина волны 280-320 нм). Активность инсоляции в большей степени связана с риском плоскоклеточного рака (по сравнению с базальноклеточным раком). Вероятность развития всех гистологических типов ЗН кожи резко воз­растает при наличии в анамнезе солнечных ожогов.

Четыре семейства вирусов определены как этиологические агенты ЗН человека. С вирусами, содержащими дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК), ассоциированы гепатоцеллюлярный рак, некоторые виды лимфом, рак шейки матки, вульвы, полового члена. С ретрови-русами, содержащими рибонуклеиновую кислоту (РНК), связывают развитие Т-клеточного лейкоза. К настоящему времени накоплены достаточно веские доказательства возможного вирусного происхож­дения менингиомы, глиобластомы, меланомы, лимфогранулематоза, саркомы Капоши. Доказана связь лимфомы Беркитта и рака носог­лотки с вирусом Эпстайна—Барр.

Вирусы гепатита типов В и С признаны вторым по значимости (после курения) канцерогенным фактором в мировой популяции. По оценкам ВОЗ 80% всех первичных злокачественных опухолей печени индуцированы этими агентами. В среднем 75% больных гепатоцеллю-лярным раком имеют AT к вирусу типа С. Около 200 млн человек на планете являются носителями вирусов гепатита. В ряде стран Азии и Африки хроническое инфицирование вирусами В или С носит почти тотальный характер. Практика показала, что широкое проведение спе­цифической вакцинации существенно снижает риск развития гепато-целлюлярного рака в популяции с высоким уровнем инфицирования.

Некоторые типы вируса папилломы человека, передающиеся по­ловым путём, ответственны за развитие рака шейки матки, вульвы, полового члена. Этот факт позволяет объяснить механизм реализации многих факторов риска (социально-экономический статус, связь с половой распущенностью, зависимость относительного риска от чис­ла сексуальных партнеров и насыщенности сексуального анамнеза) и разрабатывать меры профилактики и ранней диагностики этих забо­леваний. Вирусы группы герпеса являются синергистами с вирусом папилломы человека в этиологии ЗН гениталий.

Шистосомоз сопровождается повышением риска развития ЗН мо­чевого пузыря, описторхоз — желчевыводящих путей. Механизмы канцерогенеза скорее всего связаны с усилением канцерогенного эф­фекта нитрозаминов в результате жизнедеятельности паразита.

Наиболее значимым, широко распространённым и потенциально устранимым канцерогенным фактором считают курение. По оценкам ВОЗ, с курением табака ассоциируются приблизительно 80—85% слу­чаев рака легкого. 80% рака губы, 75% рака пищевода, 40% мочевого пузыря, 85% рака гортани. Весьма ярким современным достижением следует считать снижение заболеваемости основными формами ЗН и смертности от них в США в 1990-х годах (в среднем на 0,5% в год). Это результат широкой кампании по борьбе с курением. По распро­странённости курения Россия занимает одно из первых мест в мире. Приблизительно 50-60% мужчин являются активными курильщика­ми, возраст начала курения в последние годы снизился до 10 лет, катастрофически растёт частота курения среди женщин.

Накоплены весомые доказательства синергизма канцерогенного действия курения и злоупотребления алкоголем. Этанол — наиболее мощный канцерогенный агент, сознательно потребляемый челове­ком. Связь употребления алкоголя с повышенным риском развития ЗН полости рта, глотки, пищевода, гортани, печени, молочной же­лезы, лёгкого, толстой кишки подтверждена материалами многочис­ленных эпидемиологических исследований. Канцерогенами являются как крепкие, так и слабоалкогольные напитки. Распространённость бытового пьянства в России достигает 20%. Ежегодное официальное подушевое потребление алкоголя (в пересчёте на этиловый спирт) со­ставляет 15 л, между тем потребление 8 л эксперты ВОЗ оценивают как высокое.

Необходимо отметить, что степень реализации канцерогенного потенциала как инфекционных, так и других канцерогенных агентов в существенной мере зависит от состояния иммунной системы. При иммунодефицитных состояниях, обусловленных приёмом иммунодепрессантов после трансплантации почки, риск развития у реципи­ента неходжкинских лимфом возрастает в 32 раза, рака печени — в 30.4 раза, лёгкого — в 2,4 раза, мочевого пузыря — в 5,5 раза, шейки матки — в 4.7 раза, меланомы и рака щитовидной железы — в 4,2 раза. Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) сопряжена с высоким риском неходжкинских лимфом и саркомы Капоши.

Для опухолей легкого, шейки матки, желудка установлена связь с низким социально-экономическим уровнем. Получены весьма ве­сомые доказательства возможной ассоциации с низким социально-экономическим статусом злокачественных опухолей полости рта, пищевода, гортани, печени, мочевого пузыря. В группах с высоким социально-экономическим уровнем высок популяционный риск раз­вития рака молочной железы, меланомы, рака тела матки.

Принадлежность к определённой конфессии, в значительной мере определяющая правила поведения и стиль жизни, существенно отра­жается на показателях и особенностях заболеваемости. У исповедую­щих  иудаизм  отмечен  низкий уровень заболеваемости  раком  шейки матки, почти полное отсутствие рака полового члена. Низкие уровни заболеваемости опухолями, связанными с потреблением табака и ал­коголя, отмечены у мормонов, адвентистов 7-го дня, отказавшихся от них по религиозным соображениям.

Значительную часть географических вариаций распространённости злокачественных новообразований определяют особенности питания. По разным оценкам, 30—70% случаев рака толстой кишки связаны с избыточным потреблением жиров, соли, нитритов и нитратов, копчё­ностей и консервантов, дефицитом клетчатки и витаминов, избыточ­ной энергетической ценностью пищи. Доказана роль жиров, особенно насыщенных, в этиологии и патогенезе рака молочной железы, пред­стательной железы, толстой и прямой кишки, лёгкого.

Важное значение имеют и гормональные факторы. Общепризнанна роль эстрогенов в генезе рака молочной железы. Заместительная тера­пия эстрогенами ведёт к повышению риска рака эндометрия. Данные о влиянии пероральных контрацептивов весьма противоречивы: пока­зано, что они снижают риск рака эндометрия и яичников, но могут повышать риск рака молочной железы. Существуют данные, что при­ём пероральных контрацептивов в молодом возрасте ведёт к повыше­нию риска как доброкачественных, так и ЗН печени.

Первичная профилактика злокачественных новообразований

Многочисленными исследованиями доказана протективная роль потребления свежих овощей и фруктов применительно к ЗН многих локализаций. Наиболее ярко этот эффект выражен в отношении рака желудка, прямой кишки, ротоглотки, полости рта, гортани, пищево­да, лёгкого, молочной железы. Доказана зависимость «доза—эффект». Определены наиболее активные в профилактическом плане виды растительной пиши: прежде всего цитрусовые, томаты, чеснок, лук, различные светло-зелёные овощи. Признана роль витамина С как в составе овощей и фруктов, так и в виде лекарственного препарата. На экспериментальных моделях продемонстрировано участие аскорбино­вой кислоты в обезвреживании канцерогенов непосредственно на сли­зистой оболочке желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Подтверждён активный протективный эффект (3-каротина, в меньшей степени ре­тинола и других каротиноидов. Доказана антиканцерогенная роль ли-копинов, причём их активность возрастает при лёгкой термической и механической обработке овошей. Потребление богатых растительны­ми волокнами культур (особенно овощей и фруктов) снижает риск, прежде всего ЗН органов системы пищеварения.

Европейская противораковая программа под эгидой ВОЗ приводит следующие рекомендации по питанию.

•   Вероятность ЗН в значительной мере определена генетически, но
уровень знаний не позволяет уверенно идентифицировать лиц, под­
верженных высокому риску. Рекомендации должны быть приложе­
ны ко всей популяции для лиц старше 2 лет.

•     Специфические рекомендации по питанию.

-    Жиры не должны превышать 30% обшей энергетической цен­
ности пищи (не более 10% должны приходиться на насыщенные
жиры, 6~8% — на полиненасыщенные, оставшаяся часть — на
мононенасыщенные).

-    Желательно употребление разнообразных свежих овощей и фрук­
тов несколько раз в день.

-    Необходимо сбалансировать физическую нагрузку и рацион для
сохранения нормальной массы тела.

-    Пищевые добавки можно принимать только после обсуждения с
врачом.

-    Необходимо ограничить потребление соли и пиши, консерви­
рованной при помощи нитритов, нитратов. Норма потребления
соли — не более 6 г/сут.

-    Необходимо резкое ограничение потребления алкогольных на­
питков.

•              Соблюдение всех пунктов позволит снизить риск приблизительно
на 35%.

Ниже приведены стандартные рекомендации по снижению рис­ка ЗН для распространения среди населения (разработаны в рамках «Европейского кодекса борьбы против рака», 2004 г.).

Не начинайте курить, если курите — откажитесь от этой привычки. Если вам не удаётся бросить курить, хотя бы не курите в присутс­твии некурящих.

Старайтесь не допускать избыточной массы тела.

Каждый день выполняйте физические упражнения.

Увеличьте объём и разнообразие овощей и фруктов: их нужно упот­реблять не меньше 5 раз в день. Ограничьте потребление пищи, содержащей животные жиры.

Если Вы употребляете алкоголь, будь то пиво, вино или крепкие напитки, ограничьте его количество до двух (мужчины) или одной (женщины) условных доз (1 условная доза алкоголя — 15 мл чисто­го этилового спирта).

Избегайте  чрезмерного   пребывания  на солнце.   Особенно  важно защитить детей и подростков. Тем, у кого есть склонность к сол­нечным ожогам, необходимо принимать активные меры защиты на протяжении всей жизни.

Строго следите за тем, чтобы не подвергнуться воздействию канце­рогенных веществ. Соблюдайте все инструкции по мерам безопас­ности в отношении канцерогенных веществ. Следуйте националь­ным рекомендациям по защите от радиации.

Женщинам старше 25 лет нужно регулярно проходить обследование шейки матки.

Женщинам старше 50 лет нужно регулярно проходить обследование молочных желёз.

Мужчинам и женщинам старше 50 лет нужно регулярно проходить обследование ободочной и прямой кишки.

Принимайте участие в программах вакцинации против гепатита В.

Первичная диагностика немыслима без работы врачей общей лечеб­ной сети и онкологов с населением. Каждый врач обязан заниматься пропагандой современных методов профилактики, диагностики и ле­чения ЗН. Особое внимание последние годы уделяется специальной подготовке медицинских сестер как промежуточного звена между спе­циалистами и населением. Снижения онкологической смертности за рубежом удалось добиться с помощью широкой пропаганды не толь­ко здорового образа жизни, но и распространением знаний о био­логических особенностях ЗН и принципах ранней диагностики. Для этого широко используют средства массовой информации и беседы с больными в амбулаторных условиях. Ниже приведены 7 «сигналов» злокачественной опухоли (информационный лист Американского он­кологического общества), способствующие повышению онкологичес­кой настороженности не только среди широких слоев населения, но и врачей разного профиля.

•     Изменение функции кишечника или мочевого пузыря.

•     Язва без тенденции к заживлению.

•     Необычные кровотечение или выделения.

•     Утолщение или узел в молочной железе или в любом органе.

•     Нарушения глотания или стойкие расстройства пищеварения.

•     Явные изменения родинки или бородавки.

•     Упорный кашель или стойкая охриплость.

Если у пациента появился один из этих симптомов, то ему следует срочно обратиться к врачу.

Не стоит недооценивать значимость подобных методов санитарно-просветительской работы с населением. Доказательством их эффек­тивности служит факт снижения смертности по некоторым локали­зациям рака среди образованных слоев общества. Например, в США пассивность малоимущих слоев населения и национальных мень­шинств не позволяет внедрять общественные мероприятия, направ­ленные на улучшение результатов противораковой борьбы.

С ростом дефицита времени в современных клиниках всё шире распространяется привычка врачей мало внимания уделять беседе с больными и внешнему осмотру. Обычно сразу назначают сложный и дорогостоящий метод исследования, затем другой и третий. Этим поддерживают свой престиж и престиж учреждения. К сожалению, в текущей практике такой подход приводит к досадным, а иногда фа­тальным ошибкам в диагностике. Тактика врача должна быть построе­на на принципе от простого к сложному. Первичная работа с больным занимает время, но без неё можно пропустить важные детали и не­броские симптомы заболевания. Врач должен найти время на выясне­ние всех существенных деталей анамнеза и зафиксировать в истории болезни все диагностические этапы и лечебные процедуры. Умение клинически мыслить и логически формулировать диагноз часто вы­ручает врача не только в сложных клинических, но и юридических ситуациях. Записи грамотного врача включают не только точную фик­сацию различных отклонений в системах организма, но и логическую оценку любого нового симптома с коррекцией собственной диагнос­тической и лечебной тактики.

Хотя диагностические алгоритмы разработаны и давно расписаны в соответствующих руководствах, формальные схемы должны «ожив­ляться» клиническим мышлением лечащего врача. Только тогда мож­но избежать ошибок в повседневной медицинской практике.

Для правильного выбора схемы обследования больного с подозре­нием на онкологическое заболевание следует иметь представление о современных диагностических методах, преимуществах, недостатках, а также возможных осложнениях при их применении.

Специальные исследования (эндоскопия, визуализирующие мето­ды, цитологические и гистологические исследования, определение онкомаркёров) рассмотрены ниже. Все они не равнозначны, и каждый в определённой ситуации приобретает ключевое значение. Искусство врача заключается в выборе самого эффективного и экономически оправданного пути постановки обоснованного диагноза.

Канцерогенез

Основываясь на клеточной теории строения организма, сформули­рованной им в 1855—1858 гг.. Вирхов утверждал, что любой патологи­ческий процесс служит суммой нарушений, происходящих в каждой клетке. К концу XIX века он дал морфологическую характеристику новообразований и попытался объяснить механизм их развития как местного процесса, обусловленного патологией клетки. Основные этапы развития теоретической онкологии и авторы гипотез представ­лены в табл. 3-1. В самостоятельное медико-биологическое направле­ние онкология оформилась только в XX веке (см. главу 1 «История онкологии. Терминологические проблемы»).

Теории канцерогенеза