Обязателньое и добровольное медецинского страхование

Федеральное агентство по образованию

ГОУ Омский государственный педагогический университет

Университетский колледж 

КУРСОВАЯ  РАБОТА

По дисциплине

«Страховое дело»

Тема: «Обязательное и добровольное медицинское страхование»

Выполнила:

студентка 3 курса С-931 гр.

специальности «Страховое дело»

Келигова  Марем Магометовна

Научный руководитель:

Преподаватель Университетского

колледжа

Кнуторева  Е.Ю.

Дата защиты_____________

Оценка__________________

Подпись руководителя_____                                                    

Омск 2010

Содержание: 

Введение…………………………………………………………………………...3

Глава 1. Система медицинского страхования  в России………………………5

1.1.История  медицинского страхования……………………………………….5

1.2.Развитие  медицинского страхования в России…………………………….6

1.3.Перспективы  развития системы медицинского  страхования…………….11

Глава 2. Обязательное медицинское страхование……………………………..15

2.1.Общие  сведения об обязательном медицинском  страховании…………...15

2.2. Модели системы обязательного медицинского страхования…………….18

2.3. Расчет и использование фонда обязательного медицинского страхования………………………………………………………………………21

Глава 3. Добровольное медицинское страхование…………………………….25

3.2. Особенности  добровольного медицинского страхования………………..27

3.3. Договор добровольного  медицинского страхования……………………..30

Заключение……………………………………………………………………….32

Список литературы………………………………………………………………34 
 
 
 
 

Введение

      Медицинское страхование представляет собой  совокупность видов страхования, предусматривающих  обязанности страховщика по осуществлению  страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной  или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных  обращением застрахованного в медицинские  учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

      В правовом отношении этот вид страхования  опирается на закон, определяющий правовые, экономические и организационные  основы медицинского страхования населения  России. Закон обеспечивает конституционное  право граждан России на медицинскую  помощь. Об этом пойдет речь далее в  главе

      Цель  медицинского страхования состоит  в том, чтобы гарантировать гражданам  РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и  финансировать профилактические мероприятия.

      На  территории РФ лица, не имеющие гражданства, или иностранные граждане, постоянно  проживающие в России, имеют такие  же права и обязанности в системе  медицинского страхования, как и  граждане РФ.

      Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между  страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности. Изучению деталей обязательного  и добровольного страхования  посвящена вторая глава данной курсовой работы.

      Медицинское страхование как предмет специализации  страхующей организации мало совместимо с другими областями страховой  деятельности. Об этом свидетельствует  высокая специфичность предмета страхования – здоровья, необходимость  иметь дело с массовым контингентом страхующихся, повседневный характер взаимоотношений с клиентами  по поводу наступления страховых  случаев, наконец, значительный объем  страхового возмещения. Таким образом,  распорядителями средств медицинского страхования должны стать прежде всего специализированные страховые  организации и действующие автономно  территориальные страховые фонды.

      О своем здоровье следует заботиться и чем раньше, тем лучше. На Руси о здоровье обычно вспоминают –  если вспоминают – с невосполнимым  запозданием. В странах с развитой рыночной экономикой медицинское страхование  является один из важнейших элементов  системы поддержания здоровья Медицинское  страхование, или, точнее, страхование  медицинских расходов, наряду с пенсионным, представляет важную составляющую социальной инфраструктуры любой развитой страны. Этот вид страхования лидирует, как  по числу застрахованных, так и  в денежном измерении.

      В настоящее время в России действует  как государственная система, так  и частное медицинское страхование.

Государство оплачивает расходы медицинских учреждений через посредников – страховые  компании. По сути дела это распределительная  система с элементами страхования. Что касается частного медицинского страхования, то у нас оно реализуется  только страховыми компаниями и в  самых различных формах. Чтобы  разобраться в особенностях отечественного медицинского страхования, необходимо, прежде всего, рассмотреть основные принципы страховой деятельности. Этому  и посвящена данная курсовая работа. 

Глава 1. Система медицинского страхования в России 

1.1.История  медицинского страхования 

      Предоставление  социальной помощи гражданам в случае болезни имеет достаточно давнюю традицию. Еще в Греции и Римской  империи существовали организации  взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые занимались сбором и выплатой средств при наступлении  несчастного случая, получении травмы, утраты трудоспособности вследствие длительного  заболевания или увечья. В средние  века защитой населения в случае наступления или наступления  инвалидности занимались цеховые или  ремесленные гильдии (союзы) и церковь. В первом случае помощь оказывалась  за счет цеховых касс, созданных  из членских взносов. Во втором случае материальная и лечебная помощь предоставлялась  нуждающимся безвозмездно за счет пожертвований.

      Однако  форму медицинского или, как тогда  было принято называть, больничного  страхования социальная помощь при  болезни получила только во второй половине XIX в. Именно в это время начало активно проявлять себя профсоюзное рабочее движение, одним из важных результатов которого стало создание во многих европейских странах страховых больничных касс. Эти кассы образовывались за счет взносов работодателей и работников и управлялись соответственно представителями администрации предприятия и профсоюзного комитета. Кассы предоставляли своим членам денежную помощь в виде пособия, частично возмещающего трудовой доход, потерянный во время болезни, единовременной выплаты и пенсии семье в случае смерти работника, компенсации роженицам. Кроме того, предусматривалось оказание медицинской и лекарственной помощи. Пионерами в больничном страховании выступали Англия и Германия. Именно в Германии в 1833 г. был издан первый государственный Закон об обязательном больничном страховании рабочих. 

1.2.Развитие  медицинского страхования в России 

      В России становление системы помощи населению при болезни связывается, в первую очередь, с развитием  в конце XIX в. земской медицины, дотируемой за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей. Медицинское страхование не получило в дореволюционной России широкого распространения в силу ее аграрности и очень малого периода пореформенного капиталистического развития.

      Зарождение  элементов социального страхования  и страховой медицины в России началось в XVIII – начале XIX вв., когда  на возникших первых капиталистических  предприятиях появились первые кассы  взаимопомощи. Сами рабочие стали  создавать за свой счет (без участия  работодателей) общества взаимопомощи – предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в  России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге.

      Развитие  и формирование системы обязательного  медицинского страхования в России проходило в несколько этапов.

      1 этап. С марта 1861 г. по июнь1903 г. В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах – вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3% заработной платы). В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц. Согласно этому Закону к работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих.

      Открывшиеся в 70-80-е годы XIX в. на крупных заводах  больницы были малочисленными и не могли обеспечить всех нуждавшихся  в медицинской помощи. В целом  медицинская помощь фабрично-заводским  рабочим была крайне неудовлетворительной.

      Фабричные страховые кассы начали создаваться  в начале XX в. преимущественно на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга. Принципы их организации и функционирования были аналогичны западноевропейским.

      2 этап. С июня 1903 г. по июнь 1912 г. Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон "О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности". По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.

      3 этап. С июня 1912 по июль 1917 г. В 1912 г. III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев – закон о введении  обязательного медицинского страхования для работающих граждан.

      В декабре 1912 г. был учрежден Совет  по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись  Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению  рабочих при несчастных случаях. По закону 1912г. врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась  участнику больничной кассы в  четырех видах:

1. Первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях.
2. Амбулаторное лечение.
3. Родовспоможение.
4. Больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.

      К 1916 г. в России уже существовало 2403 больничные кассы, насчитывающие 1961 тысяч членов. Такие кассы просуществовали до революции, а после принятия запрета о введении государственной монополии в страховании они потеряли не только свою актуальность, но и легитимность.

      4 этап. С июля 1917 по октябрь 1917 года. После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г.), включающие следующие основные концептуальные положения:

• расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих (поскольку одномоментно это технически было сделать невозможно, были выделены категории застрахованных);
• предоставление права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы);
• повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек;
• полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей. Временным правительством были приняты четыре законодательных акта по социальному страхованию, в которых серьёзно пересматривались и исправлялись многие недостатки Закона, принятого III Государственной Думой в 1912 г.

      5 этап. С октября 1917 по ноябрь 1921 г. Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России "полного социального страхования".

      Логическим  продолжением начатой политики слияния  наркомздравовской и страховой  медицины стало принятие Декрета  от 31.10.1918г., которым было утверждено "Положение о социальном обеспечении  трудящихся". В новом Положении  термин "страхование" был заменен  на термин "обеспечение". Это соответствовало  концепции Советского правительства  о том, что через год после  Октябрьской революции капитализм уже ликвидирован и Россия стала "социалистической" и, следовательно, капиталистический институт социального  страхования должен был уступить свое место социалистическому институту  социального обеспечения. Содержание Декрета от 31.10.1918 г. полностью этому  соответствовало.

      6 этап. С ноября 1921 г. по 1929 г. C 1921 г. в стране была провозглашена новая экономическая политика (НЭП), и Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929 г.

      15.11.1921 г. издается Декрет "О социальном  страховании лиц, занятых наемным  трудом", в соответствии с которым  вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности. Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа занятых на предприятии лиц и условий труда.

      Впервые этим Декретом устанавливался порядок  взимания взносов, при этом основными  сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения. По Постановлению Совета Народных Комиссаров № 19 ст.124 от 23.03.1926 г. из всех средств социального страхования образовывались следующие операционные фонды:

1. Фонды, находящиеся в непосредственном распоряжении органов социального страхования.
2. Фонды медицинской помощи застрахованным (ФМПЗ), находящиеся в распоряжении органов здравоохранения.

      7 этап. С 1929 г. по июнь 1991 г. Этот этап можно охарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья.

      В советское время надобность в  медицинском страховании отсутствовала, поскольку существовало всеобщее бесплатное медицинское обслуживание, а сфера  здравоохранения полностью содержалась  за счет средств государственного бюджета, государственных ведомств, министерств  и социальных фондов самих предприятий.

      8 этап. С июня 1991 года по настоящее время. И лишь с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

      В период проведения экономических и  социальных реформ, резкого снижения уровня жизни, острой нехватки бюджетных  и ведомственных средств на содержание медицинских учреждений в 1991 г. был принят закон о введении в России медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной. При чем все положения этого закона, которые касались обязательного медицинского страхования, вводились в действие, начиная только с 1993 г. До этого времени необходимо было подготовить организационно-нормативную базу для управления и финансирования новой государственной страховой системы. 

1.3.Перспективы  развития системы  медицинского страхования 

      В современных условиях необходим  принципиально новый подход к  организации здравоохранения, гарантирующий  право каждого гражданина на получение  медицинской помощи, соответствующей  уровню развития как страны в целом, так и отдельных ее регионов. Реализацию такого подхода может обеспечить система страховой медицины.

      Как показывает мировой опыт, переход  к страховой медицине является необходимым  в условиях рыночной экономики и  развития рынка медицинских услуг, так как он обеспечивает, во-первых, гарантированность и доступность  высококачественность медицинских  услуг (даже при неизбежном росте  цен на них) для широких слоев  населения; во-вторых, помогает решению  проблемы привлечения дополнительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения.

      Системы дополнительного (добровольного) медицинского страхования при правильной их организации  обеспечат не только улучшение качества обслуживания застрахованных по этим системам, но и будут содействовать  развитию медицинских услуг для остальной части населения путем аккумуляции дополнительных финансовых ресурсов в системе здравоохранения.

      Важным  аргументом в пользу медицинского страхования  является широкое распространение его в развитых странах мира, обеспечивающее высокий уровень медицинских услуг разным категориям граждан.

      Введение  принципов медицинского страхования  предполагает перевод отрасли на рыночные отношения, при которых  действуют жесткие экономические законы. Поэтому обязательным условием этого перевода является внедрение экономических методов хозяйствования в практику работы медицинских учреждений.

      Рыночная  модель хозяйственного механизма сферы  здравоохранения основывается на следующих  принципах организации и функционирования:

• многоукладность (смешанный характер) экономики здравоохранения;
• хозяйственно-финансовая самостоятельность учреждений здравоохранения, основывающих свою деятельность на различных формах собственности;
• социально-экономическая и юридическая ответственность медицинских учреждений за результаты деятельности;
• предоставление медицинских услуг путем их купли-продажи по ценам, обеспечивающим не только покрытие затрат на эти услуги, но и получение определенной прибыли. Кроме того, цены должны формироваться с учетом качества медицинских услуг и соотношения спроса и предложения на них на рынке медицинских услуг;
• финансирование учреждений здравоохранения в форме самофинансирования из выручки от реализации медицинских услуг предоставленных населению, с учетом их количества, качества и эффективности;
• расширение ответственности за охрану здоровья населения.

      Основополагающий  принцип организации сферы здравоохранения  в условиях рыночного хозяйства  может быть сформулирован как  многоукладность экономики здравоохранения  и многообразие форм организации  медицинского населения. Многоукладность  экономики здравоохранения проявляется, во-первых, в параллельном существовании  и развитии относительно обособленных, организационно оформленных секторов медицинского обслуживания населения: государственной, частной, страховой  служб здравоохранения, во-вторых, в  существовании и функционировании экономически и юридически самостоятельных  медицинских учреждений, основывающих свою деятельность на различных формах собственности (государственной, коллективной, частной).

      Значение  этого принципа определяется тем, что  социально-ответственная конкурентная медицина возможна только при параллельном существовании и развитии различных  форм собственности, форм и методов  организации хозяйственной деятельности, управления, источников механизмов финансирования медицинских учреждений, а также  различных методов (плановых и рыночных) регулирования процессов, протекающих  в сфере здравоохранения. Как  показывает мировой опыт, существование  альтернативных секторов в общенациональной системе здравоохранения служит основой и гарантией свободы  выбора места и условий работы для медицинских работников, а  также, безусловно, расширяет права  больного на свободный, самостоятельный  выбор врача, медицинского учреждения, вида медицинских услуг, в наибольшей мере соответствующих его интересам.

      Важнейшей проблемой функционирования рынка  медицинских услуг является проблема создания механизма ценообразования  на услуги, предоставляемые учреждениями здравоохранения. Основным требованием рыночного механизма ценообразования является свободное формирование цен на основе договора производителя медицинских услуг (продавца) и покупателя. В этих условиях необходимо формирование продуманной государственной и региональной политики цен, учитывающей, что искусственное сдерживание, «замораживание» цен на услуги здравоохранения может привести к снижению качества и эффективности медицинской помощи населению.

      Экономические преобразования, проводимые в нашей  стране, перевод всей экономики на рыночные отношения, будут постепенно создавать необходимые предпосылки  и условия для реализации основных положений реформы отрасли. Таким образом, глубина и масштабность предстоящих перемен диктует целесообразность постепенного внедрения в практику здравоохранения положений новой финансовой модели отрасти и их поэтапное освоение. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Глава 2. Обязательное медицинское  страхование 

2.1.Общие  сведения об обязательном  медицинском страховании 

     В мировой практике организации медико-санитарного  обслуживания сложились основные системы  экономического функционирования здравоохранения: государственная, страховая и частная.

     Государственная система основана на принципе прямого  финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь.

     В основу страховой системы заложен  принцип участия граждан, предприятий  или предпринимателей в финансировании охраны здоровья

     напрямую  или через посредничество страховых  медицинских организаций.

     Цель  медицинского страхования - гарантировать  гражданам при возникновении  страхового случая получения медицинской  помощи за счет накопленных средств  и финансировать профилактические мероприятия.

     Систему медицинского страхования целесообразно  рассматривать в двух аспектах.

     В наиболее широком смысле медицинское  страхование представляет собой  систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых  фондов. При этом охрана здоровья граждан  финансируется «снизу». Страховые  фонды образуются за счет различных  источников финансирования: средств  государственного бюджета, взносов  предприятий, предпринимателей и работающих.

     В узком смысле это процесс поступления  финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения этой помощи, причем ее объем и характер определяются  условиями страхового договора.

     Говоря  о системе медицинского страхования, необходимо различать добровольное и обязательное медицинское страхование, так последнее  является составной  частью государственного социального  страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования.

     Обязательное  медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» является частью государственной политики и системы социального страхования. Основной программой ОМС является Базовая программа ОМС, которая разрабатывается Министерством здравоохранения РФ, согласовывается Министерством финансов РФ, Федеральным Фондом ОМС и утверждается Правительством. Базовая программа включает в себя первичную медико-санитарную помощь, стационарное и восстановительное лечение, осуществляется за счет средств ОМС и реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами обязательного медицинского страхования.