Особенности добровольного медицинского страхования в России

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ФГБОУ ВПО «Уральский государственный экономический университет»

 

Центр дистанционного образования

 

 

 

 

 

 

 

 

Курсовая работа

по дисциплине: Экономика медицинского страхования

по теме: Особенности добровольного медицинского страхования в России

 

 

 

 

Исполнитель: студентка

Направление: Экономика

Профиль: Экономика здравоохранения

Группа: УЗ – 12 ТБ

ФИО: Е.В.Рыбакова

Научный руководитель:

ФИО: Н.В.Брыксина

 

 

 

 

 

Тюмень

2014

Содержание

 

Введение …………………………………………………………………………..3

1. Основные понятия добровольного  медицинского страхования ……………5

1.1 Социально-экономическое содержание  ДМС ………………………5

1.2 Назначение и виды ДМС………………………………………………6

1.3 Правила и программы ДМС………………………..………………...10

1.4. Основные программы ДМС ………………………………………...13

2. Анализ современного состояния ДМС в России …………………….17

2.1 Особенности ДМС в России………………………………………….17

2.2 Выбор страховки и страховой  компании……………………………24

3. Перспективы развития ДМС в России ……………………………………...30

Заключение ………………………………………………………………………32

Библиографический список …………………………………………………….34

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

 

Добровольное медицинское страхование (далее ДМС) аналогично обязательному медицинскому страхованию (далее ОМС) и преследует такую же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Но эта цель достигается двумя системами разными средствами.

Добровольное частное медицинское страхование в большей или меньшей мере присутствует почти во всех странах, занимая ведущие места на национальных страховых рынках. Это объясняется тем, что государственных или обязательных страховых финансовых ресурсов, направляемых на развитие медицины, в настоящее время недостаточно для оказания населению медицинской помощи на уровне наиболее современных медицинских стандартов.

Актуальность работы обусловлена ролью медицинского страхования в современном обществе, которое является составной частью сложнейшей инфраструктуры страхования, являющегося, в свою очередь, частью макроэкономической системы государства. Появились большие потребности в страховых услугах. 

Целью настоящей курсовой работы является анализ текущего положения добровольного медицинского страхования в России и поиск направлений повышения его эффективности.

В соответствии с целью курсовой работы поставлены следующие задачи:

- представить теоретические аспекты  страхования: понятие, значение, виды и правила ДМС;

- проанализировать современное  состояние рынка добровольного медицинского страхования в России;

- рассмотреть проблемы ДМС в России;

- предложить направления и перспективы  развития ДМС в России.

Объектом исследования выступает рынок ДМС в России.

Курсовая работа состоит из введения, трех глав, заключения и списка использованных источников.

В первой главе рассматривается социальное и экономическое содержание добровольного медицинского страхования, а также назначение и виды ДМС, правила и программы добровольного медицинского страхования.

Во второй главе раскрывается состояние современного добровольного медицинского страхования в России, проводится анализ рынка ДМС, также освещаются проблемы выбора страховой компании.

В третьей главе представлены некоторые проблемы и пути их решения в области добровольного медицинского страхования.

В заключении отражены выводы по проведенному исследованию.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Основные понятия добровольного медицинского страхования

 

1.1. Социально-экономическое содержание ДМС

 

Государство гарантирует получение необходимой медицинской помощи. Это входит в программу обязательного медицинского страхования. Однако многие виды дополнительных услуг, диагностических и профилактических мероприятий, реабилитационное лечение, консультации высококлассных специалистов требуют дополнительных усилий и затрат.

Дополнением к системе обязательного медицинского страхования является добровольное медицинское страхование, которое позволяет полностью или частично компенсировать расходы на платное медицинское обслуживание, связанные с наступлением болезни или несчастного случая.

Основной идеей добровольного медицинского страхования является разовая уплата страхового взноса, дающего право в течение срока действия полиса получать высококачественное медицинское обслуживание по выбранной вами программе без внесения дополнительной платы.

Программа добровольного медицинского страхования - это перечень медицинских услуг в рамках договора страхования с указанием общей страховой суммы и/или отдельных страховых сумм по каждому виду помощи, а также медицинских учреждений, где застрахованный может получить помощь. Стоимость полиса зависит от ассортимента указанных в договоре услуг, от списка заболеваний, подлежащих лечению, от лечебных учреждений, за которыми будет закреплен застрахованный. Выделяют стандартные и индивидуальные страховые программы.

Отличительной особенностью программ ДМС является их исключительная гибкость (лечебные учреждения, объем и виды медицинских услуг обычно подбираются индивидуально для каждого клиента).

Приведем ряд отличий обязательного и добровольного медицинского страхования.

Во-первых, ДМС, в отличие от ОМС, является отраслью не социального, а коммерческого страхования. ДМС наряду со страхование жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере личного страхования.

Во-вторых, это дополнение к ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения медицинских услуг, сверх установленных в программах обязательного медицинского страхования или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

В-третьих, несмотря на то, что и та, и другая системы страховые, ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС – принцип страховой эквивалентности. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.

 

 

1.2. Назначение и виды ДМС

 

В законе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» основная цель медицинского страхования сформулирована следующим образом: «…гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия».

Исходя из общей цели, можно выделить несколько частных задач.

Социальные задачи:

- охрана здоровья населения;

- обеспечение воспроизводства  населения;

- развитие сферы медицинского  обслуживания.

Экономические задачи:

- финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы;

- защита доходов граждан и  их семей;

- перераспределение средств, идущих  на оплату медицинских услуг, между различными группами населения.

Социально-экономическое значение ДМС заключатся в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения.

Основные виды ДМС. Виды ДМС различают в зависимости от последствий наступления болезни, как экономического, так и медико-реабилитационного характера, объема страхового покрытия, типа страхового тарифа, степени дополнения системы ОМС.

По экономическим последствиям для человека выделяют два вида ДМС:

- страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья;

- страхование потерь дохода, вызванных наступлением заболевания.

По медико-реабилитационным последствиям виды страхования различают в зависимости от типа и методов необходимого лечения. Обычно выделяют следующие виды страхования расходов по оказанию медицинской помощи:

- амбулаторное лечение и домашний (семейный) врач;

- стационарное лечение;

- стоматологическое обслуживание;

- специализированная диагностика заболеваний;

- приобретение лекарств;

- посещение врачей-специалистов;

- протезирование;

- приобретение очков, контактных линз;

- расходы, связанные с беременностью и родами;

- сервисные расходы;

- затраты по уходу за больным.

Набор гарантий по ДМС различен в отдельных страховых компаниях. Он расширяется или сужается в зависимости от того, по каким программам ДМС они работают. Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы).

К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на лечение, необходимое по жизненным показаниям.

Ко вторым относят виды страхования, покрывающие расходы на сопутствующие лечению услуги или специализированную медицинскую помощь, например, стоматологию, родовспоможение, протезирование и некоторые другие.

В зависимости от объема страхового покрытия различают:

- полное страхование медицинских расходов;

- частичное страхование медицинских расходов;

- страхование расходов только по одному риску.

Полное медицинское страхование предоставляет гарантию покрытия расходов как на амбулаторное, так и стационарное лечение. Частичное страхование покрывает затраты либо на амбулаторное лечение, либо на стационарное, либо специализированное лечение (стоматология, санаторно-курортное лечение, родовспоможение и т.п.) по выбору страхователя.

По типам применяемых страховых тарифов медицинское страхование классифицируют следующим образом:

- по полному (комбинированному) тарифу;

- по тарифу с собственным участием страхователя;

- по тарифу с лимитом ответственности страховщика;

- с динамическими тарифами.

Страхование по полному тарифу предполагает оплату страхователем премии за гарантию покрытия всех расходов по амбулаторному и/или стационарному лечению с включением дополнительной оплаты за выбранные опционы.

Страхование по принципу собственного участия страхователя предполагает франшизу, в зависимости от которой медицинские расходы покрывают либо начиная с оговоренной в договоре суммы, либо начиная с определенного дня потери трудоспособности, либо при каждом страховом случае страхователь самостоятельно оплачивает согласованную страховщиком часть произведенных затрат на лечение.

Тарифы с лимитом ответственности позволяют страховщику ограничить свое участие в покрытии медицинских расходов страхователя в пределах суммы, за которую страхователь в состоянии заплатить премию и которая соответствует его потребностям. Лимит ответственности может устанавливаться тремя способами:

- согласовывается сумма страхового покрытия за год, в пределах которой страховщик производит оплату медицинских расходов страхователя;

- устанавливаются предельные суммы покрытий для определенных видов медицинских услуг;

- определяется доля участия страховщика в покрытии медицинских расходов страхователя.

В зависимости от того, происходит ли наложение двух видов медицинского страхования — обязательного и добровольного на один и тот же страховой риск, можно выделить:

- дополнительное частное медицинское страхование;

- самостоятельное частное медицинское страхование.

В условиях, когда системой ОМС охвачена основная часть населения, страховщики предлагают такие виды ДМС, которые позволяют гражданам, участвующим в ОМС, с помощью частного страхования полностью покрывать расходы на те медицинские услуги, которые оплачиваются программой ОМС частично, или улучшать условия своего медицинского обслуживания по ОМС. Дополнительное ДМС предоставляет покрытие расходов на дорогостоящие операции, на привлечение ведущих врачей — специалистов, выбор больницы и врача, обеспечение комфортных условий лечения, ухода и некоторые другие.

Самостоятельное ДМС предлагает медицинские полисы: гражданам, которые не охвачены ОМС; отдельным группам населения, имеющим особенности лечения (дети, женщины и некоторые другие); для лечения в частных клиниках и у частнопрактикующих врачей; для обеспечения медицинской страховкой при выезде за рубеж.

Страхование суточных выплат, которое покрывает потерю доходов, обусловленную заболеванием, предлагается страховщиками в следующих вариантах:

- страхование суточных выплат при пребывании в больнице;

- страхование суточных выплат за день болезни;

- страхование суточных выплат за дни нуждаемости в уходе.

 

 

1.3. Правила и программы ДМС

 

Предметом ДМС являются расходы на необходимое с медицинской точки зрения медицинское обслуживание застрахованного лица в случае болезни или при несчастном случае. Исходя из возможностей современной медицины и потребностей клиентов, страховые организации разрабатывают правила страхования,  а затем конкретизируют их, составляя различные программы добровольного медицинского страхования.

Правила ДМС содержат общие условия страхования, в том числе:

- определение объекта страхования, страхового случая, страховой суммы;

- порядок заключения и ведения страхового договора;

- условия выплаты страхового возмещения;

- перечень стандартных исключений из страхового покрытия.

В качестве объекта ДМС обычно указывается риск возникновения затрат на медицинское обслуживание застрахованного.

Под страховым случаем в ДМС понимают обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.

Страховое покрытие по ДМС определяется одним из следующих способов:

- твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается годовой объем конкретных медицинских расходов застрахованного;

- перечнем страховых случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения;

- перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.

Полное покрытие по ДМС гарантирует оплату следующих расходов.

Затраты, связанные с амбулаторным лечением:

- врачебная помощь (посещения врача, обследования, консультации специалистов, проведение операций в амбулаторных условиях);

- лабораторные анализы и диагностика;

- лекарства;

- лечебные средства иного характера (физиотерапия, массаж, оптика, протезы, аппараты для диализа, сердечной стимуляции, инвалидные коляски и т.п.).

Затраты, связанные со стационарным лечением:

- врачебная помощь, включая операции;

- доставка в клинику;

- содержание в стационаре;

- затраты на диагностику;

лекарства и иные лечебные средства.

Затраты на стоматологические услуги.

Определение страхового покрытия включает также и условия расширения содержания договора по желанию застрахованного лица. Обычно они включают гарантии дополнительных видов медицинских расходов и условия применения других ступеней страхового тарифа.

В правилах страхования ДМС аналогично другим видам страхования приводится стандартный набор исключений из страхового покрытия. Страховая выплата не производится страховщиком в случае, если:

- заболевание явилось результатом несчастного случая вследствие военных действий или военной службы;

- заболевание наступило вследствие преднамеренных действий застрахованного;

- лечение производилось методами, не признанными официальной медициной или в клиниках, не имеющих официальной аккредитации или лицензии.

Если правила ДМС содержат основные экономико-правовые аспекты предлагаемого страховщиком медицинского страхования, то программы ДМС содержат:

- перечень медицинских услуг, входящих  в страховое покрытие;

- шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться страховой договор;

- лимиты ответственности страховщика  по отдельным видам медицинских  услуг;

- опционы с указанием размеров  дополнительного страхового взноса;

- шкалу страховых премий, соответствующих  шкале предлагаемых страховых сумм;

- перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу;

- период страхования.

 

1.4. Основные программы ДМС

 

Существуют следующие основные программы ДМС:

1. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание - это предоставление медицинской помощи в поликлиниках, расположенных в различных районах города. Программа предусматривает получение таких медицинских услуг, как:

- вызов врача и медицинская  помощь на дому;

- оформление листков нетрудоспособности (больничных листков);

- оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов;

- комплексное амбулаторно-поликлиническое  обслуживание при обострении  и лечении хронических заболеваний  с использованием современных  клинических методов;

- приём врачами терапевтами  и ведущими специалистами в различных областях медицины и т.д.;

2. Стационарное лечение – представление  экстренной и плановой госпитализации  с целью получения хирургического, консервативного и симптоматического  лечения:

- организация и оплата медицинской  помощи в условиях стационара в плановом порядке (плановая госпитализация);

- организация и оплата медицинской  помощи в условиях стационара  по экстренным показаниям (экстренная  госпитализация);

- услуги бригады скорой (неотложной) медицинской помощи при угрожающих  жизни состояниях, с оказанием всех необходимых действий.

3. Услуги скорой и неотложной  медицинской помощи - оказание медицинской  помощи по экстренным показаниям  к месту проживания или работы  застрахованного в пределах административной  территории города:

- круглосуточное неограниченное количество вызовов бригады скорой (неотложной) медицинской помощи;

- выезд бригады скорой (неотложной) медицинской помощи за пределы  города в пределах области  или края;

- экстренная госпитализация в  стационары, предусмотренные договором  страхования, без оплаты госпитализации.

4. Программа "Личный врач" - прикрепление  врача-терапевта ко всей семье, который будет знать историю  болезни каждого члена семьи  и рассмотрит каждый случай  заболевания более тщательно, учитывая  индивидуальные особенности каждого пациента. В соответствии с данной программой страхователь имеет право в любое время дня и ночи вызвать врача на дом или получить у него консультацию по телефону.

5. Стоматологическая помощь - получение  стоматологических услуг европейского  уровня качества, как в специализированных стоматологических клиниках и центрах, так и в стоматологических отделениях амбулаторно-поликлинических учреждений, с использованием современного оборудования, высококачественного материала и квалифицированного медицинского персонала:

- консультации, диагностика и рекомендации по  лечению;

- услуги экстренной  стоматологии (круглосуточная помощь);

- удаление зуба  с использованием самых эффективных  средств обезболивания;

- хирургическая  стоматологическая помощь;

- гарантии на  проведенное лечение и т.д.

6. Комплексное  медицинское обслуживание - получение  комплексного набора медицинских  услуг в полном объеме, решение  проблем защиты здоровья и  профилактики заболеваний. Данная  программа представляет собой  совокупность амбулаторно-поликлинического и стационарного лечения в выбранных страхователем медицинских учреждениях.

7. Программы  по ведению беременности и  родам - предусматривают получение  страхователем как комплексного  набора по ведению беременности, так и получение медицинских  услуг в любой его части. В рамках данной программы предоставляются услуги:

- наблюдение  у высококвалифицированного врача  акушера-гинеколога;

- занятия лечебной  физкультурой;

- психологическая  подготовка к родам;

- диагностика  возможных нарушений в развитии  плода;

- экстренная  госпитализация (при начале родовых  схваток);

- наблюдение  личного врача до и после  родов;

- всевозможные  виды обезболивания родов;

- предоставление  палат с улучшенными условиями;

- возможность  присутствия мужа при родах  и посещения родственниками после родов и т.д.

8. Детские программы - предусматривают обслуживание  на дому и в амбулаторных  условиях высококвалифицированными  врачами-педиатрами. Данная программа  предполагает предоставление следующих  видов услуг:

- плановые визиты  личного врача (профилактический осмотр, консультации на дому);

- вызов врача  на дом с выдачей больничного  листа лицу, осуществляющему уход;

- услуги среднего  медицинского персонала (взятие  анализов на дому по медицинским  показаниям; выполнение назначений  личного врача);

- амбулаторно-поликлиническое  обслуживание в выбранном страхователем  медицинском учреждении;

- возможность  проведения плановых и экстренных  прививок и вакцинации;

- возможность  получения качественной стоматологической  помощи;

- круглосуточная  экстренная и плановая госпитализация.

9. Программы  реабилитации и санитарно-курортного  лечения - представляют собой полный  перечень медицинских услуг на  курортах и в санаториях России, а также за рубежом по назначению  врача. Данный вид медицинских  услуг предоставляется как отдельным гражданам, так и предприятиям, которые организуют данные программы для своих сотрудников. Продолжительность данных программ от 7 до 24 дней, в зависимости от места расположения баз санитарно-курортного лечения. Объем предоставляемой помощи по программе реабилитации и санитарно-курортного лечения:

- доступность  любых видов медицинских услуг  в условиях санитарно-курортного  комплекса;

- разрешение  конфликтных или спорных ситуаций  с санаторными учреждениями и  т.д.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Анализ современного состояния добровольного медицинского страхования в России

 

2.1. Особенности ДМС в России

 

Федеральная служба России по надзору за страховой деятельностью разработала примерные правила добровольного медицинского страхования, на которые должны ориентироваться отечественные страховщики.

Правила предусматривают три вида возможного страхового покрытия по выбору страхователя:

- на условиях «полной страховой  ответственности», когда страховщик  обеспечивает застрахованному оплату  как стационарных, так и амбулаторных медицинских услуг в пределах перечня, согласованного со страхователем;

- на условиях «гарантированного  предоставления медицинских услуг  при амбулаторном лечении», когда  страховщик оплачивает только  амбулаторную помощь по выбранному  страхователем перечню услуг и учреждений;

- на условиях «гарантированного  предоставления медицинских услуг  при стационарном лечении», когда  страховщик оплачивает только  стационарную помощь в соответствии  с перечнем услуг и учреждений, выбранных страхователем.

Под страховой суммой понимается предельный уровень страхового обеспечения, определяемый исходя из перечня и стоимости медицинских услуг, включенных в договор страхования.

Особенности оформления договора ДМС касаются только преддоговорного периода, оформления полиса, определения страхового случая и состава исключений из страхового покрытия.

Договоры ДМС должны заключаться без предварительного медицинского освидетельствования. Однако страховщик имеет право в частных условиях страхования предусмотреть обязательное медицинское освидетельствование в целях определения группы риска и дифференциации страховых премий.

Одновременно со страховым медицинским полисом страхователю должна вручаться именная страховая карточка, которая дает застрахованному право получать соответствующие услуги в определенных договором медицинских учреждениях.

По правилам Росстрахнадзора договор ДМС вступает в силу со дня уплаты страхового взноса. Специального периода ожидания не предусмотрено, хотя оговаривается, что в договоре могут устанавливаться и другие сроки начала действия договора, но не ранее даты уплаты страховой премии.