Особенности сестринской деятельности при сахарном диабете второго типа в амбулаторных условиях

Содержание

 

Введение                                                                                                Стр.3 .

Основная часть                                                                                      Стр.6.

Глава 1. Теоретические подходы к проблеме сахарного диабета

второго типа                                                                                          Стр.6.                                                                           

1. Общая характеристика сахарного диабета 2-го типа                Стр.6.
2. Метаболизм сахаров                                                                  Стр.7.
3. Этиология и патогенез СД второго типа                                   Стр.8.
4. Клинические проявления и осложнения СД 2-го типа              Стр.9.
5. Общие принципы лечения                                                          Стр.11.
6. Выводы по главе                                                                        Стр.16.

Глава 2. Особенности сестринской деятельности при сахарном

диабете второго типа в амбулаторных условиях                              Стр.17.

2.1. Сестринский процесс при сахарном диабете                                Стр.17                                                                                                                    

2.2. План сестринского процесса при конкретном клиническом

случае                                                                                                     Стр.19.

2.3. Оценка проведенного анкетирования с целью выявления

причин и предрасполагающих факторов развития СД второго

типа                                                                                                         Стр.23.

2.4. Выводы по главе                                                                           Стр.24.

Заключение                                                                                             Стр.25.

Список использованной литературы                                                     Стр.27.                                                                  

Приложение 1. Дневник больного сахарным диабетом                     Стр.28.

Приложение 2. Анкета для выявления причин и

предрасполагающих факторов развития  СД второго

типа                                                                                                         Стр.29.

                                                              

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Сахарный диабет по определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) – это состояние продолжительного повышения уровня сахара в крови, которое может быть вызвано рядом внешних и внутренних факторов.[4] Само заболевание обусловлено абсолютным или относительным недостатком инсулина, который приводит к нарушению углеводного, жирового и белкового обмена. Это тяжелое заболевание приводит к сосудистым осложнениям. Оно является основной причиной слепоты во многих странах, а из четырех больных с сердечно-сосудистыми осложнениями – трое погибают. Сахарный диабет также снижает на 10-15 лет у женщин и на 6-9 лет у мужчин ожидаемую продолжительность жизни.[6]

Таким образом, актуальность данной проблемы  обусловлена быстрым ростом заболеваемости и высокой степенью инвалидизации больных.

 Приблизительно у половины  всех больных, страдающих инсулинонезависимым сахарным диабетом (ИНСД) или диабетом 2-го типа (а это 80% всех больных сахарным диабетом), заболевание не распознается вовремя и, соответственно, человек не получает своевременного лечения.

Методика лечения сахарного диабета – интенсивная инсулинотерапия – основана на поддержании уровня сахара в крови в пределах, максимально приближенных к норме. Пациент может контролировать диабет самостоятельно. Человек сможет самостоятельно провести анализ крови на сахар, самостоятельно интерпретировать результаты анализа и скорректировать свои дальнейшие действия. Но предварительно он должен быть обучен всему этому врачами и медицинскими сестрами. Так как сахарный диабет – это хроническое заболевание, и при компенсации не требует стационарного лечения, то здесь на первый план выходят медсестры  амбулаторного звена. Именно они большую часть времени наблюдают, обучают пациентов, а при необходимости направляют к врачу для корректировки лечения.

Таким образом, успех в лечении сахарного диабета зависит от самого больного, врача и медсестры. С этим заболеванием сталкивается в своей практике любой медработник, но особенно важна роль медсестры в уходе за больным сахарным диабетом. От нее требуется не только профессиональная подготовка, но и высокие человеческие качества.

 Все вышесказанное и определяет актуальность темы «Особенности сестринской деятельности при сахарном диабете 2-го типа у взрослых в амбулаторных условиях».

Проблема исследования – заболевание сахарного диабета 2-го типа.

Цель исследования: определение особенностей сестринской деятельности в профилактике, лечении, уходе за взрослыми пациентами с сахарным диабетом 2-го типа  в амбулаторных условиях.

Задачи работы:

1) изучить литературные  источники  по данной теме;

2) определить особенности сестринской деятельности при сахарном диабете 2-го типа в амбулаторных условиях;

3) исследовать причины и факторы возникновения сахарного диабета 2-го типа;

4) определить этапы сестринского процесса при сахарном диабете;

5) провести практическое  исследование (определить план сестринского процесса в конкретном клиническом случае);

6) на основе анализа  изученных данных медицинской  литературы и  полученных результатов  практического исследования сделать  выводы.

Объект исследования – деятельность медицинской сестры при сахарном диабете 2-го типа у взрослых в амбулаторных условиях.

 Предмет исследования – этапы сестринского процесса при сахарном диабете.

.

Методы исследования:

– теоретические  (анализ научно-методической литературы);

– практические  (анкетирование). 

– проведено анкетирование пациентов поликлиники для выявления причин и предрасполагающих факторов развития сахарного диабета 2-го типа;

– доказана основополагающая роль медицинской сестры амбулаторного звена в обеспечении хороших отдаленных результатов  лечения взрослых пациентов, страдающих сахарным диабетом 2-го типа.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

 

ГЛАВА 1.   ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ПРОБЛЕМЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА ВТОРОГО ТИПА

1. Общая характеристика сахарного диабета 2-го типа

         Сахарный диабет (СД) – эндокринное заболевание, обусловленное абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, что приводит к нарушению всех видов обмена веществ, но прежде всего углеводного, поражению сосудов (ангиопатиям), нервной системы (нейропатиям), а также других органов и тканей.[4]

Термин «сахарный диабет 2-го типа» относится к заболеванию, развивающемуся у лиц с избыточным накоплением жировой ткани, имеющих инсулинорезистентность, вследствие чего наблюдается избыточный синтез проинсулина, инсулина и амилина бета-клетками поджелудочной железы.

Факторы СД 2-го типа:

– сниженная секреция инсулина и сниженная чувствительность к инсулину;

– генетическая предрасположенность;

– возникает в большинстве случаев у пожилых.[6]

Сахарный диабет 2-го типа является заболеванием, которое обусловлено нечувствительностью тканей организма к инсулину. Количество выработанного инсулина может быть нормальным или меньшим, чем у здоровых людей, но часто уровень инсулина в крови при втором типе диабета бывает даже выше, чем у здоровых людей. Он развивается обычно после 40-60 лет, медленно и незаметно, часто диагностируется при профилактических осмотрах по анализу мочи и крови или уже на стадии развития осложнений. У четырех из пяти таких пациентов наблюдается избыточный вес.[6] Но это относительно. На практике встречаются случаи, когда второй тип диабета развивается в молодом возрасте у людей с нормальной массой тела.

Риск наследования сахарного диабета II типа равен 40 %.

 

2. Метаболизм сахаров

 

Глюкоза является самым важным углеводом в организме человека. В нее преобразуются все другие углеводы, поступающие в организм. Уровень содержания глюкозы в крови называется гликемией. Глюкоза является главным источником энергии для клеток всего организма. Инсулин нужен для того, чтобы стенки клеток «открывались» для глюкозы. Ткани организма, на которые действует инсулин (жировая, мышечная, печеночная) имеют инсулиновые рецепторы. Инсулин, воздействуя на определенное место в клеточной стенке (инсулинорецептор), дает возможность попадать глюкозе внутрь клетки. После взаимодействия рецепторов с инсулином скорость проникновения глюкозы в такие ткани резко возрастает. При патологии инсулиновых рецепторов нарушается их взаимодействие с инсулином и развивается резистентность тканей к инсулину.[5]

У здоровых людей после еды повышается уровень гликемии, в результате этого организме, а именно в бета-клетках островков Лангерганса, повышается выработка инсулина, глюкоза поступает в клетки тела и уровень сахара в крови снижается до нормального. У пациентов, страдающих СД 2-го типа инсулина достаточно, но меньше рецепторов на поверхности клеток. Содержание глюкозы в крови сильно повышается, в результате она попадает в мочу, одновременно возникают нарушения метаболизма белков и жиров.

 

 

 

   

3. Этиология и патогенез СД второго типа

 

При сахарном диабете второго типа бета-клетки поджелудочной железы долгое время функционируют нормально, а могут и производить количество инсулина, превышающее физиологическое. Ключевым звеном патогенеза является снижение биологического эффекта инсулина на клетки организма. Отмечается нарушение взаимодействия между инсулином и клетками-мишенями. Это состояние называется инсулинорезистентностью. Одним из возможных механизмов возникновения инсулинорезистентности является изменение структуры и количества рецепторов для инсулина на мембранах клеток-мишеней. Чаще всего нарушение со стороны инсулиновых рецепторов проявляется при ожирении. Кроме того, переедание ведет к избытку глюкозы в крови. Из-за невосприимчивости тканей к инсулину глюкоза не может проникнуть внутрь клетки. Так как секреция инсулина в этом случае не снижена, то такое состояние называется относительной инсулиновой недостаточностью. С другой стороны, высокий уровень инсулина в течение продолжительного времени вызывает уменьшение инсулиновых рецепторов.[5]

  Но, в некоторых случаях, может нарушаться структура самого инсулина или механизм его внутриклеточного действия. Утрата активности инсулина вызывает повышение концентрации глюкозы в крови, что еще больше стимулирует секрецию инсулина. Гиперинсулинемия еще больше усугубляет инсулинорезистенстность, так как с повышением уровня инсулина в крови уменьшается количество рецепторов к нему на мембранах клеток-мишеней. С течением болезни бета-клетки постепенно утрачивают способность производить инсулин и атрофируются, так что к инсулинорезистентности добавляется и абсолютная недостаточность инсулина.[4]

 Для диабета II-а типа часто причиной является снижение секреции инсулина.[10] Для диабета II-б типа характерно избыточное производство инсулина и нарушение использования инсулина из-за повреждения инсулиновых рецепторов. Деление на подтипы существенно, так как от этого зависят подходы к лечению. Больной диабетом II-б типа должен, прежде всего, снизить вес. Это позволит инсулину свободно взаимодействовать с инсулиновыми рецепторами и обеспечивать проникновение глюкозы внутрь клетки.

При сахарном диабете II-а типа имеется недостаток в крови инсулина из-за ограниченного высвобождения инсулина бета-клетками. Для лечения таких больных используются препараты, способствующие увеличению секреции инсулина (препараты сульфанилмочевины).[10]

 

4. Клинические проявления и осложнения СД 2-го типа

 

При СД 2-го типа отмечается: полиурия, полидипсия, потеря веса и полифагия, сухость и зуд кожи и слизистых оболочек, утомляемость, слабость, частые инфекции.

Начальными признаками чаще всего являются: общая слабость и быстрая утомляемость, похудание, повышенная жажда, голод, сухость во рту, выделение большого количества мочи. Количество выпитой жидкости может достигать 8-10 и более литров в сутки, но она выводится с мочой. Результат обезвоживания организма – сухость кожи и уменьшение потоотделения.[4]

 При  диабете 2-го типа часто встречаются инфекционные осложнения: инфекции мочевых путей, кожные заболевания, выделения из половых органов, зуд в области промежности. Часто у больных портятся зубы, воспаляются десны. Появляются гнойнички или фурункулы на коже. Снижается трудоспособность. В начале заболевания человек ест больше обычного и при этом худеет.

Появляются изменения в поведении: неустойчивость настроения, раздражительность, угрюмость. Может снижаться память.

 Зачастую больные обращаются к врачу уже при появлении осложнений заболевания.[2]

 Осложнения:

I. Острые (состояния, которые развиваются в течение дней или даже часов, при наличии сахарного диабета):

− диабетический кетоацидоз (кетоацидотическая кома) – опасное для жизни состояние, сопровождающееся потерей сознания, упадком сердечной деятельности, нарушением функции почек и печени. Она обусловлена накоплением в крови кетоновых тел вследствие нарушения обмена жиров и характерна для тяжелых нелеченных форм диабета;

− гипогликемическая кома (снижение уровня глюкозы в крови ниже нормального значения), происходит из-за передозировки сахароснижающих препаратов, сопутствующих заболеваний, плохого питания, повышенной физической нагрузки.[1]

II. Поздние (группа осложнений, на развитие которых требуются  месяцы и годы течения заболевания):

 − диабетическая ретинопатия (поражение сетчатки глаза в  виде микроаневризм, отека, кровоизлияний, твердых экссудатов, новообразования сосудов);

− диабетическая макро- и микроангиопатия (нарушение проницаемости сосудов, повышенная их ломкость, склонность к тромбозам и развитию атероскроза);

− диабетическая полинейропатия (развивается в виде двусторонней периферической нейропатии по типу «перчаток и чулок»);

− диабетическая артропатия (появляется в результате уменьшения количества синовиальной жидкости и повышение ее вязкости);

− диабетическая нефропатия (поражение почек в виде микроальбуминурии, протеинурии);

− диабетическая офтальмопатия (развитие катаракты);

− диабетическая энцефалопатия (изменения настроения и психики, депрессия, эмоциональная неустойчивость);

− диабетическая стопа (возникает на фоне изменения периферических нервов, сосудов в виде поражения стоп).[1]

 

5. Общие принципы лечения

 

Лечение сахарного диабета является симптоматическим.

Лечебная программа при сахарном диабете включает:

- режим физической активности;

- лечебное питание в пределах стола №9 и использование сахарозаменителей;

- лечение инсулином;

- лечение пероральными сахароснижающими препаратами;

- обучение больного, самоконтроль.

Компенсация углеводного обмена достигается двумя путями: путем обеспечения клеток инсулином и путем обеспечения равномерного одинакового поступление углеводов, что достигается соблюдением диеты.

Диетотерапия при сахарном диабете является необходимой составной частью лечения, также как и прием сахароснижающих препаратов и инсулина. Без соблюдения диеты невозможна компенсация углеводного обмена. Диета должна быть сбалансирована. Нужно полностью исключить легкоусвояемые углеводы из рациона питания, за исключением случаев гипогликемии.

Основным понятием при диетотерапии сахарного диабета является хлебная единица. Хлебная единица - условная мера, равная 10-12г углеводов или 20-25г хлеба.[10] Существуют таблицы, в которых указано количество хлебных единиц в различных продуктах питания. В течение суток количество хлебных единиц, употребляемых больным, должно быть в среднем 12-25 единиц. Важным условием диетотерапии является ведение больным дневника питания, в него вносится вся пища, которая была съедена в течение дня и рассчитывается количество хлебных единиц, употребленных в каждый прием пищи и в целом за сутки.

Инсулинотерапия – это комплекс мер, направленных на компенсацию нарушений углеводного обмена с помощью введения в организм пациента препаратов инсулина.

В настоящее время существует большое количество препаратов инсулина, различающиеся по продолжительности действия (ультракороткие, короткие, средние, пролонгированные), по степени очистки (монопиковые, монокомпонентные), видовой специфичности (человеческие, свиные, бычьи, генно-инженерные)

Показания для назначения инсулинотерапии при сахарном диабете 2-го типа:

1) кетоацидоз, диабетическая, гиперосмолярная, гиперлакцидемическая комы;

2) беременность и роды при сахарном диабете;

3) значительная декомпенсация сахарного диабета 2-го типа;

4) отсутствие эффекта от лечения другими способами сахарного диабета 2-го типа;

5) значительное снижение массы тела при сахарном диабете;

6) диабетическая нефропатия.

Для лечения СД 2-го типа применяются группы таблетированных сахароснижающих препаратов (производные сульфанилмочевины и бигуаниды).

Лечение производными сульфанилмочевины.

Эти препараты повышают чувствительность тканей к инсулину, уменьшают поступление глюкагона в кровь, оказывают положительное влияние на бета-клетки (повышают концентрацию инсулина), уменьшают образование глюкозы в печени.[8]

Назначают эти препараты при СД 2-го типа лицам с нормальной и избыточной массой тела при отсутствии эффекта от диетотерапии.

Характеристика некоторых препаратов, применяемых в настоящее время.

1. Глибенкламид (манинил). Начало действия препарата через 1 час после приема, максимальных эффект развивается через 4-6 часов, длительность действия около 8-12 часов. Принимают препарат утром перед завтраком, вначале 1/2-1 таблетку (0,0025-0,005г). При недостаточном эффекте дозу повышают каждые 7 дней на 1/2 таблетки (0,0025г). Максимальная суточная доза составляет 3 таблетки. Суточную дозу, если она не больше 0,01г, можно назначать в 2 приема (утром и вечером перед едой). Если суточная доза составляет 0,015г, ее рекомендуется принимать дробно (до завтрака, обеда и ужина).[7]

2. Гликлазид (диамикрон, диабетон, предиан) – препарат, помимо сахароснижающего эффекта, обладающий влиянием на свертывающие свойства крови, на микроциркуляцию. Полностью всасывается в ЖКТ, максимальная концентрация в крови наблюдается через 2-6часов после приема препарата, длительность действия около 12 часов. Лечение начинают с приема 1/2 таблетки (40мг) во время завтрака, затем дозу постепенно доводят до 2-4 таблеток в сутки. Суточную дозу обычно делят на 2-3 приема. Ангиопротекторный эффект препятствует развитию поздних осложнений сахарного диабета, например, ретинопатии.

3. Глюренорм (гликвидон) – 95% его выделяется через ЖКТ и 5% через почки, поэтому он является препаратом выбора при поражении почек. Действие глюренорма начинается через 1 час после приема, достигает максимума через 2-3 часа и продолжается 8-12часов. Принимается внутрь за 30-40 мин до еды 1-3 раза в день. Начинают лечение с 1/2 таблетки (0,015г) до завтрака, при необходимости постепенно увеличивают дозу, прибавляя по 1/2 таблетки в сутки. Наиболее часто суточная доза составляет 1,5-2 таблетки, допустимо повышение суточной дозы до 4 таблеток.

4. Глипизид (Минидиаб). Его сахароснижающий эффект слабее, чем у глибенкламида и гликлазида. Применяется по 1-3 таблетки в день до еды.

5. Глимеперид ( Амарил). Длительность действия 15-24 часа. Принимается 1-2 раза в день в дозе от 1,5-до 8 мг.

6. Глюкотрол XL – пролонгированный препарат, принимается по 1-2 таблетке 1 раз в день.

7. Ново-Норм – препарат бензойной кислоты короткого действия (6-8 часов). Принимается 2-3 раза в день до еды.

Побочные явления и осложнения при лечении производными сульфанилмочевины:

– диспептические явления (тошнота, рвота, диарея, боли в эпигастрии), которые как правило, исчезают при распределении суточной дозы на несколько приемов и при назначении препарата во время еды;

– аллергические реакции (зуд кожи, крапивница, дерматит, отек Квинке);

– токсическое влияние на костный мозг с изменениями в формуле крови; токсическое воздействие на печень с развитием желтухи; токсическое воздействие на почки;

– гипогликемические состояния - развиваются при бесконтрольном применении препаратов и превышении доз;

– непереносимость алкоголя наблюдается у 30% больных.[7]

Различают первичную и вторичную устойчивость (резистентность) к препаратам сульфанилмочевины.

Первичная резистентность – отсутствие сахароснижающего эффекта с самого начала лечения сахарного диабета. Ее причина  неясна.

Вторичная резистентность развивается постепенно, после определенного периода (обычно более 5 лет) эффективного применения препаратов сульфанилмочевины у 30-40% больных.

Противопоказания к назначению сахароснижающих сульфаниламидов:

– диабетический кетоацидоз, кетоацидотическая прекома и кома;

– гиперлактацидемическая  и гиперосмолярная  прекома и кома;

– беременность и период лактации у больных сахарным диабетом;

– СД 1-го типа;

– сочетание сахарного диабета с диффузными поражениями печени и почек с нарушением их функции;

– сочетание сахарного диабета с болезнями крови, токсико-аллергическими состояниями, острыми инфекциями;

– необходимость полостного хирургического вмешательства (в этом случае больного целесообразно перевести на инсулин).

Лечение бигуанидами.[8]

Бигуаниды обладают следующим действием:

– усиливают поглощение глюкозы скелетными мышцами;

– замедляют скорость абсорбции глюкозы из кишечника;

– снижают продукцию глюкозы печенью, особенно в ночные часы;

– усиливают анаэробный гликолиз;

– увеличивают количество рецепторов к инсулину в периферических тканях; – снижают аппетит;

– стимулируют липолиз и тормозят липогенез, способствуя снижению массы тела;

– уменьшают содержание холестерина и атерогенных липопротеинов в крови.

Показания к назначению бигуанидов:

– ИНСД средней тяжести у больных с избыточной массой тела без наклонности к кетоацидозу;

– ИНСД лёгкой степени тяжести у больных с избыточной массой тела, если диетотерапия не приводит к нормализации массы тела;

– резистентность к сахароснижающим препаратам сульфанилмочевины или непереносимость этих препаратов.

Применяют метформин, сиофор. Выпускаются в таблетках по 500 и 800мг. Начало действия через 0,5-1час после приема, продолжительность действия 6-8часов. Лечение начинают с приема 1 таблетки во время завтрака и ужина, в дальнейшем под контролем сахара крови дозу постепенно повышают до 1-2 таблеток 2-3 раза в день. Полное сахароснижающее действие наступает через10-14 дней.

Комбинированная терапия сульфаниламидами и бигуанидами показана при отсутствии эффекта от монотерапии этими препаратами.

 

6. Выводы по главе

 

Сахарный диабет II типа развивается вследствие унаследованной невосприимчивости тканей к биологическому действию инсулина. Ключевым звеном патогенеза является снижение биологического эффекта инсулина на клетки организма.

Основными клиническими проявлениями диабета этого типа являются: полиурия, полидипсия, потеря веса и полифагия, сухость и зуд кожи и слизистых оболочек, утомляемость, слабость, частые инфекции. Но зачастую больные обращаются за лечением уже при появлении осложнений заболевания.

Основными задачами  при лечении сахарного диабета являются:

– компенсация углеводного обмена;

– профилактика и лечение осложнений;

– нормализация массы тела.[10]

Для лечения СД 2-го типа в основном применяются группы таблетированных сахароснижающих препаратов.

Показаниями к инсулинотерапии при СД 2-го типа являются: значительная декомпенсация и отсутствие эффекта от лечения другими способами.

 

 

ГЛАВА 2. ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ВТОРОГО ТИПА В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

                2.1. Сестринский процесс при сахарном диабете

 

Сестринский процесс – это комплекс из пяти мероприятий:

1. Сестринская оценка.

Сестра собирает информацию о пациенте, его состоянии здоровья. Состоит она и из личных восприятий пациента, и из того, что может сказать сама медсестра, основываясь на своих наблюдениях. В итоге первого этапа должны быть готовы документы с полученной информацией, то есть это создание сестрой собственной истории болезни.

2. Определение проблем больного сахарным диабетом

 Медсестра должна определить  не только те проблемы, которые  уже существуют у пациента на момент ее работы с ним, но также те, которые возможны в будущем. При этом все выявленные проблемы сестра должна распределить приоритетно и обратить самое пристальное внимание на наиболее угрожающие в настоящее время..

Американская ассоциация медицинских сестер в качестве основных проблем, связанных со здоровьем выделяет следующие: ограниченность самообслуживания, психологические и коммуникативные нарушения, нарушение нормальной жизнедеятельности организма, проблемы, связанные с жизненными циклами. В качестве сестринских диагнозов они используют такие словосочетания, как, например, «дефицит гигиенических навыков», «беспокойство», «снижение индивидуальной способности к преодолению стрессовых ситуаций».