Министерство  здравоохранения Московской области

Государственное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

МОСКОВСКИЙ  ОБЛАСТНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ 
 
 

КУРСОВАЯ  РАБОТА 

Специальность: 060109.52 «СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО».

Повышенный  уровень образования 

Тема:

«Особенности  сестринского процесса в периоперационном периоде при травмах опорно-двигательного аппарата» 
 
 
 
 

                            Составитель:

                            должность старшая медицинская сестра

                               отделение  травматолого-ортопедическое

                            лечебное учреждение  ГУЗ МОДКТОБ

                            Ф.И.О.  Опарина Галина Анатольевна 

                            Руководитель:

                            преподаватель МосОМК, к.м.н.

                               Ф.И.О.Ливанская Виолетта Владимировна 
 
 

Москва 2011 г.  

Содержание 

введение………………………………………………………………………3

Глава 1. Обзор литературы по проблеме ухода  при травмах опорно-двигательного  аппарата………………………………………………………..6 Глава 2. Организация сестринского процесса при травмах опорно-двигательного аппарата в подростковом возрасте ………………………..11

2.1. Особенности  течения послеоперационного периода……………………..11

2.2. Особенности  сестринского процесса при травмах  опорно-двигательного аппарата в детском возрасте…………………………………………………….13

2.3. Выводы……………………………………………………………………….

Глава 3. Анализ роли медицинской сестры в организации лечебных мероприятий в периоперационном периоде при травмах опорно-двигательного аппарата……………………………………………….………33

3.1. Результаты  анкетирования…………………………………………………33

3.2. Выводы………………………………………………………………………36

ЗАКЛЮЧЕНИЕ...………………………………………………………………37

СПИСОК  ИЗУЧЕННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………..41

ПРИЛОЖЕНИЯ………………………………………………………………..43

ВВЕДЕНИЕ

     Проблема. Опорно-двигательный аппарат играет важную роль в обеспечении жизнедеятельности организма, он состоит из костей, мышц, связок. Скелет человека насчитывает более 200 костей, составляя 1/5–1/7 части массы тела, и выполняет опорную, защитную и локомоторную функции. Кости скелета служат рычагами, мышцы приводят их в движение, удерживая тело в равновесии, перемещают его в пространстве, меняют взаиморасположение частей тела. К костям прикрепляются связки, мышцы, сухожилия, фасции.

     Скелет  образует вместилище для жизненно важных органов, защищая их от внешних воздействий. В полости черепа расположен головной мозг, в позвоночном канале – спинной мозг, в грудной клетке – сердце и крупные сосуды, легкие, пищевод и др., в полости таза находятся мочеполовые органы.

       Опорно-локомоторная функция аппарата  движения часто подвергается  воздействиям внешней среды, инфекциям  и т.п., что приводит к различным  патологическим состояниям. Так,  трудовая деятельность и занятия  спортом нередко приводят к  значительным изменениям в локомоторном аппарате.

     Актуальность  темы работы. В последнее десятилетие растёт количество пациентов детского возраста с травмами опорно-двигательного аппарата. Увеличилось число пациентов с тяжёлой формой травм: таза на 18.5 %, бедра на 12% и голени на 20%,ключицы на 10%. Это связано с появлением у детей скутеров и других средств передвижения. Как правило, общее количество травм опорно-двигательного аппарата возрастает до 50 % в весенне-летнее время. В наш центр травматологии и ортопедии поступают пациенты с более сложной формой травм.   

     Все, что связано с операцией и  влиянием обезболивания, принято обозначать как «операционный стресс», а  его последствия как «послеоперационное состояние», или «послеоперационная болезнь». Операционный стресс вызывается операционной травмой, возникает в результате комплекса различных влияний: страха, возбуждения, боли, воздействия наркотических веществ, травмы, образования ран, воздержания от приема пищи, необходимости соблюдать постельный режим и др. С этой точки зрения актуальность исследования, в ходе которого анализируется роль медицинской сестры, в организации помощи пациенту при критических состояниях в ближайшем послеоперационном периоде является наиболее актуальной.

     В современных условиях особо следует  выделить такие функции средних медицинских работников, как оказание первичной медико-санитарной помощи и проведение профилактики заболеваний; обучение населения основам гигиены; сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре; расширение объемов помощи на дому; увеличение количества реабилитационных мероприятий; формирование отделений с различной интенсивностью лечения и ухода; оказание паллиативной помощи и т.д. Потребность в этих видах деятельности чрезвычайно велика, особенно в настоящее время в связи с ухудшением состояния здоровья населения.

     Мировая практика показывает, что при рациональном использовании сестринских кадров значительно улучшается качество медицинской  помощи, увеличиваются ее доступность  и экономичность, эффективно используются ресурсы в здравоохранении. Сестринской практике присущи доступность, разноплановость деятельности, ориентированность на отдельного пациента. Повышение уровня образования средних медицинских работников создает реальные возможности для соблюдения необходимых медицинских технологий, обеспечения гарантий качества лечения, диагностики и ухода, накопления и использования знаний о потребностях больных в сестринской помощи.

     Целью данной работы является анализ особенностей сестринского процесса в периоперационном периоде при травмах опорно-двигательного аппарата. 

     Задачи  исследования:

1. Проанализировать литературу о сущности и основных положениях организации сестринского процесса при критических состояниях в периоперационном периоде.
2. Рассмотреть психологические особенности больных в до- и послеоперационном периодах.
3. Провести анализ особенностей сестринского процесса в периоперационном периоде при травмах опорно-двигательного аппарата.
4. Охарактеризовать сестринский процесс у пациентов при травмах опорно-двигательного аппарата.
5. Проанализировать полученные результаты и сделать выводы.

Объект  исследования. Особенности сестринского процесса в периоперационном периоде при травмах опорно-двигательного аппарата.

     Предмет исследования. Сестринский процесс в травматологии и ортопедии.

     Методы  исследования   - Статистический

                                                  - Анализ должностной инструкции

                                                  - Метод экспертного контроля

     Единица исследования -13 старших медсестёр

                                                 -17 медсестёр палатных

     Гипотеза  исследования: Предполагаем, что сестринский процесс в периоперационном периоде играет ведущую роль в помощи пациентам при травмах опорно-двигательного аппарата.

Глава 1. Обзор литературы по проблеме ухода при травмах опорно-двигательного аппарата

     Травмы вызывают в органах и тканях анатомические и физиологические нарушения и сопровождаются общей и местной реакцией пострадавшего организма.

     Классификация травм

     1. По видам травмирующего агента: – термические (ожоги, обморожения), – механические (вывихи, растяжения, ушибы, переломы, разрывы, сотрясения, сдавление тканей и внутренних органов), – химические травмы, электротравмы, баротравмы (возникающие вследствие резкого перепада атмосферного давления), лучевые, операционные, родовые и т. д.

     Отдельно  выделяют психическую травму – особый вид травмы, связанный с тяжелыми эмоциональными переживаниями, что может привести к болезненным реакциям в психической и вегетативной сферах (неврозы, депрессии и др.).

     2. По длительности воздействия травмирующего агента:

• острые травмы (вызываются внезапным воздействием того или иного сильнодействующего агента);
• хронические травмы (развиваются в результате многократного действия одного и того же травмирующего агента на определенную часть тела).

     Например, хронической травмой можно назвать мозоли, которые развиваются на руках от давления рукоятки инструмента или на ногах от давления обуви.

     В результате хронической профессиональной травмы рабочих, вынужденных работать на коленях, может развиться препателлярный бурсит (воспаление околосуставной сумки) – хроническая профессиональная травма.

     3. По обстоятельствам травмы:

• непроизвольные (кроме умышленных и родовых);
• транспортные (железнодорожные, автомобильные, трамвайные и др.);
• полученные при пешеходном движении;
• бытовые;
• спортивные;
• производственные (промышленные, сельскохозяйственные);
• умышленные (военные и др.).

     4. По характеру повреждения:

• открытые (раны, при которых имеется повреждение покровов организма (кожа, слизистые оболочки), что резко увеличивает опасность инфицирования поврежденных тканей), закрытые (кожа и слизистые оболочки остаются неповрежденными);
• изолированные (в пределах сегмента конечности или в пределах органа), множественные (повреждения нескольких сегментов конечности или нескольких органов в одной полости) и сочетанные (одновременные повреждения опорно-двигательного аппарата и внутренних органов);
• проникающие в полости (живота, груди, черепа, сустава) и не проникающие;
• прямые (возникающие в месте приложения травмирующей силы) и непрямые (развившиеся в отдалении от места травмы, например, когда при падении на седалищные бугры повреждается позвоночник);
• осложненные и не осложненные.¹

     Осложнения, развившиеся в момент травмы или сразу после нее, называют непосредственными (шок, коллапс, кровотечение, травма внутренних органов).

     Ранними называют осложнения, развившиеся в течение первого месяца после травмы. Чаще они являются инфекционными (нагноение мягких тканей, плеврит, перитонит, сепсис, анаэробная инфекция, столбняк и др.).²

     В некоторых случаях при закрытых переломах в результате прямой травмы или давления отломков кости изнутри может развиться некроз кожи. В результате, при несвоевременном оказании помощи, через несколько дней закрытый перелом может превратиться в открытый (так называемый вторично-открытый перелом).

     При обширных закрытых повреждениях с нарушением трофики и распадом тканей может развиться травматический шок.

     В острой фазе травматической болезни главным содержанием лечебных действий, естественно, является местное (оперативное) вмешательство по поводу травмы – первичного аффекта болезни. Общее лечение должно обеспечить фон, благоприятный для хирургического лечения, т.е. подчинено достижению главной цели лечения раненого. В периоде выздоровления акценты меняются местами. Местное лечение проводят для функционального восстановления пораженной части тела, что важно для восстановления трудоспособности, но оно уже не определяет общего состояния организма. Поэтому на первый план выходят лечебно-реабилитационные мероприятия общего характера. При этом в данном периоде характер травмы уже не определяет патогенеза болезни, последствия различных видов травмы теряют свою клиническую специфичность, а общебиологические закономерности выходят на первый план. Поэтому и построение комплексов восстановительного лечения зависит уже не столько от вида поражения, сколько от синдромно-патогенетической структуры клинической картины периода реконвалесценции. Этим определяется ее индивидуализация. Этим же определяется и возрастающая роль терапевта в реабилитации раненых в период реконвалесценции. Разумеется, что взаимодействие терапевта и хирурга должно сохраняться и в лечении выздоравливающего больного.

     Местные последствия травм могут быть разделены на органические и функциональные. Они, как правило, сочетаются между собой.

     К органическим могут быть отнесены рубцы, контрактуры и анкилозы суставов, нарушение консолидации переломов, ложные суставы, инородные тела, травматические дефекты тканей и органов, ампутационные культи, трофические язвы, инфицированные раны, остеомиелиты.³

     Функциональные  местные нарушения могут быть непосредственным следствием травматического  повреждения (нарушение опороспособности конечности и другие функциональные дефекты), а также следствием нарушения (повреждения) нервно-регуляторных механизмов (местные вегетативно-сосудистые дистонии, нарушения местного крово - и лимфообращения и микроциркуляции, нарушения чувствительности и двигательной сферы – парезы, параличи).

     Согласно  классификации патологии органов и систем при травме (схема 1), она подразделяется на патологию, патогенетически связанную с травмой, и патологию, с ней не связанную. К первой относят общие синдромы (шок, гнойно-резорбтивная лихорадка, истощение) и органопатологические изменения: первичные, возникающие в раненом органе, и вторичные, непосредственно с травмой не связанные. Вторая группа охватывает заболевания сопутствующие (фоновые) и интеркуррентные. ⁴ 
 
 
 
 

Виды  органопатологии при травмах опорно-двигательного аппарата

     По  данным литературы в периоде выздоровления после механической травмы наблюдаются также следующие изменения.

     1. Со стороны органов дыхания – последствия баротравмы, ушибы легких, первичная и вторичная пневмонии, экссудативный плеврит, спайки плевры, остатки гнойно-деструктивных заболеваний легких.

     2. Со стороны сердечнососудистой системы – последствия закрытой травмы сердца, его сотрясения и ушибы, коронарные нарушения, последствия воспалительных заболеваний, в частности миокардита, дистрофии миокарда, гипертензивные состояния.

     3. Со стороны органов мочевыделения – пиелонефриты, последствия синдрома сдавления, остаточные явления острого и хронического гломерулонефрита, очаговые нефриты, конкременты мочевыводящих путей, амилоидоз почек.

     Возможны  также язвенная болезнь желудка, гастриты, гепатиты, анемии. Можно предположить, что эти виды патологии представляют собой трансформированные и персистирующие патологические изменения органов и систем, возникшие в остром периоде раневого процесса. 
 
 

Глава 2. Организация сестринского процесса при травмах        опорно-двигательного аппарата в подростковом возрасте

2.1. Особенности течения послеоперационного периода

     Послеоперационный период – промежуток времени от окончания операции до выздоровления больного или перевода его на инвалидность. Различают ранний послеоперационный период – время от завершения хирургической операции до выписки больного из стационара и поздний послеоперационный период – время е момента выписки больного из стационара до выздоровления или перевода на инвалидность.⁵

     Появлению стрессового состояния способствуют различные факторы:

• общее состояние больного перед и во время операции, обусловленное характером заболевания;
• травматичность и длительность оперативного вмешательства;
• недостаточное обезболивание.⁶

     Сестринский процесс – это метод организации и оказания сестринской помощи. Результаты исследования, проведенного ВОЗ, свидетельствуют: «Суть сестринского дела состоит в уходе за человеком и в том, каким образом сестра осуществляет этот уход. В основе этой работы должна лежать не интуиция, а продуманный и сформированный подход, рассчитанный на удовлетворение потребностей и решение проблем...».

     В основе сестринского процесса находится  пациент как личность, требующая  комплексного (холистического) подхода. Одним из непременных условий  осуществления сестринского процесса является участие пациента и членов его семьи в определении целей  ухода, плана и способов сестринского вмешательства. В оценке результатов ухода также участвуют пациент и его семья. То, насколько пациент влияет на осуществление сестринского процесса, зависит от нескольких факторов: взаимоотношений сестры и пациента; степени доверия между ними; отношения пациента к здоровью; уровня его знаний, культуры; осознания потребности в уходе.

     Сестринский процесс – это научно обоснованная технология сестринского ухода, направленная на повышение качества жизни пациента путем планомерного решения возникающих у него проблем, и включает в себя пять этапов:

     1 этап - сестринское обследование

     2 этап - сестринская диагностика 

     3 этап - планирование 

     4 этап - реализация плана ухода

     5 этап - оценка 

     Целями  сестринского процесса являются:

     1) обеспечение приемлемого качества жизни пациента в зависимости от его состояния;

     2) предупреждение, облегчение, сведение  до минимума проблем пациента;

     3) помощь пациенту и его семье  в преодолении дезадаптации, связанной  с заболеванием или травмой;

     4) поддержка или восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма либо обеспечение спокойной смерти.

     Сестринский процесс направлен:

• на обеспечение качественного оказания помощи;
• укрепление и сохранение здоровья пациента, семьи, общества;
• профилактику заболеваний;
• обеспечение для пациента максимально возможного психического и физического комфорта, способствующего его выздоровлению.

2.2. Особенности сестринского процесса при травмах опорно-двигательного аппарата в детском возрасте

     Сестринский процесс осуществляется в пять этапов.

     1 этап. Сестринское обследование.

     Медицинская сестра собирает информацию о пациенте.

     Обследование  больного с переломом начинают с выяснения жалоб, основными из которых являются жалобы на боль и нарушение функции конечности.

     При обследовании больного следует производить сравнительный осмотр обеих конечностей. Все приемы должны быть щадящими.

     Различают вероятные и достоверные (безусловные) клинические признаки переломов. К вероятным признакам относятся боль и болезненность, припухлость, деформация, нарушение функции, к достоверным – патологическая подвижность и крепитация отломков.

     Боль  – постоянный субъективный признак – возникает, как правило, в месте перелома, усиливается при попытках к движению. Для выявления болезненности начинают тщательную пальпацию одним пальцем, осторожно, на расстоянии от предполагаемого места перелома. Локализованная в одном месте болезненность является важным признаком. Ее можно определить легким постукиванием по оси конечности, например при легком ударе по пятке больной ощущает боль в области перелома бедра или голени.

     Припухлость бывает обусловлена кровоизлиянием, гематомой, нарушением крово - и лимфообращения, отеком ткани. Окружность конечности увеличивается по сравнению со здоровой иногда в 1,5 раза.

     При осмотре определяется деформация конечности, зависящая от смещения отломков под углом. Может быть, искривление конечности или укорочение ее. Периферический конец конечности, может быть, повернут в ту или другую сторону (ротационное смещение).

     Осмотр  конечности, измерение и пальпация  позволяют ориентировочно определить положение (смещение) отломков. Так, ротация дистальной части конечности без изменения длины ее указывает на вращательное (ротационное) смещение отломков, удлинение или укорочение конечности – на  смещение по длине, изменение оси конечности, т. е. искривление в месте перелома под углом, говорит об осевом (угловом) смещении и, наконец, увеличение объема конечности – о поперечном смещении. Характер перелома и положение отломков точно определяются при рентгенографии. Снимки выполняются в двух проекциях.

     О нарушении функции судят по сохранению активных движений. Как правило, сразу же после травмы больной не может двигать конечностью или частью ее из-за выраженных болей. Лежащему больному предлагают совершить движение стопой, кистью или согнуть конечность в суставе (локтевом, коленном, плечевом). Иногда даже попытка к движению вызывает выраженную боль.

     Патологическая  подвижность – достоверный признак перелома. Выявлять ее нужно осторожно, чтобы не повредить окружающие перелом ткани. Очень осторожно смешают периферический участок конечности и наблюдают за подвижностью в зоне перелома. Качательные движения в области бедра, плеча, голени, предплечья указывают на наличие перелома.

     Крепитацию  отломков определяют руками. Фиксируют  конечность выше и ниже места перелома и смещают ее то в одну, то в  другую сторону. Появление хруста трущихся друг о друга отломков является абсолютным признаком перелома. Из-за травматизации тканей к выявлению двух последних симптомов следует прибегать в исключительных случаях.

     При клиническом обследовании больного с переломом измеряют длину конечности, определяют пульсацию периферических сосудов, кожную чувствительность, активные движения пальцев руки или ноги для выяснения возможного повреждения сосудов и нервов конечности.  
 

     2 этап. Сестринская диагностика.

     Разрабатывается индивидуальный план сестринских вмешательств. Но обязательно обсуждая с родителями пациента ситуацию, возможные способы её исправления. Медицинская сестра должна учитывать, что родители имеют право согласиться или отказаться от предполагаемого ухода после получения необходимой информации. Обучает родственников пациента уходу за ребёнком. 

     Уход  за полостью рта

     Медицинский персонал детского лечебного учреждения ежедневно должен следить за тем, чтобы дети дошкольного и школьного  возраста при среднетяжелом и  удовлетворительном общем состоянии  соблюдали гигиену рта. Утром зубы надо чистить зубной пастой или порошком, а вечером – только мягкой щеткой. После этой процедуры ребенок должен хорошо прополоскать рот. Полость рта необходимо полоскать также после каждого приема пищи. Вымытые после чистки зубов щетки должны храниться в стаканчиках рукояткой книзу.

     Тяжелобольные дети при уходе за полостью рта  нуждаются в посторонней помощи. После каждого приема пищи медицинская  сестра должна протереть ребенку  зубы, язык, прополоскать рот. Для этого  нужно пинцетом или кохером зажать ватный шарик, смочить его раствором соды (0,5%-ным), буры (5%-ным) или физиологическим раствором и протереть зубы. Затем стерильной салфеткой захватить кончик языка и, слегка вытянув язык из полости рта, другим смоченным тампоном снять налет с его спинки. Полость рта нужно прополоскать с помощью шприца или резинового баллона. Для промывания используют слабый раствор соды (0,5–1%-ный), буры (2–3%-ный), пероксид водорода (0,6%-ный), раствор марганцовокислого калия (1:10 000) или хлорида натрия (0,9%-ный). Во время промывания полости рта больному нужно придать положение полусидя и наклонить его голову вперед. Грудь и шею закрыть пеленкой или клеенчатым фартуком. Внизу нужно подставить тазик и, оттянув шпателем угол рта, мягкой струей из баллончика или шприца промыть вначале десны, а затем и полость рта. Полоскание полости рта у больных детей раннего возраста производят с помощником. Ребенка нужно усадить на колени помощника, который левой рукой должен держать руки ребенка, а правой, положив ладонь на лоб, прижимать голову. Ноги ребенка необходимо фиксировать коленями помощника. Набрав в прокипяченный резиновый баллон 1%-ный раствор соды или слабый раствор (1:10 000) марганцовокислого калия, медицинской сестре, держа в левой руке шпатель, нужно открыть рот ребенка и направить легкую струю к твердому нёбу. Во время процедуры голову ребенка надо наклонять вниз и вбок в одну и в другую сторону. При этом вода из полости рта должна стекать в подставленный лоток или тазик.