Лекарственная зависимость. Синдром отмены. Абстинентный синдром

Министерство  здравоохранения Украины

Запорожский государственный медицинский университет

Кафедра общей фармакологии и медицинской  рецептуры  
 
 
 

Реферат

на тему: «Лекарственные препараты, побочное действие которых вызвано прекращением их введения в организм. Лекарственная зависимость. Синдром отмены. Абстинентный синдром». 
 
 
 

Выполнил:

студент III курса 7 группы

Чернявский  Артур Валерьевич 
 
 
 
 

Запорожье

2011

План: 

1. Лекарственная зависимость и синдром абстиненции;
2. Механизмы формирования лекарственной зависимости и абстиненции;
3. Синдром отмены;
4. Препараты, вызывающие синдром абстиненции и отмены:

1. Опиаты;
2. Барбитураты;
3. Производные эфедрина;
4. Амфетамины;
5. Транквилизаторы и антидепрессанты;
6. Антихолинергические средства;
7. Антипаркинсонические препараты;
8. Нитраты;
9. Бета-адреноблокаторы;

5. Лечение абстинентных синдромов;

6. Список использованной литературы.

       Лекарственная зависимость и синдром абстиненции 

       Это синдром, развивающийся при употреблении психотропных веществ и характеризующийся патологической потребностью в приеме таких веществ для того, чтобы избежать развития абстиненции или психических нарушений и состояния дискомфорта, возникающих при прекращении их приема либо при введении антагонистов этих веществ.

       Способностью  вызывать лекарственную зависимость обладают не только лекарственные препараты с психотропной активностью (например, наркотические анальгетики, транквилизаторы, психостимуляторы, барбитураты, кокаин и др.), но и некоторые психоактивные вещества и продукты (например, препараты индийской конопли, галлюциногенные вещества, органические растворители и др.), которые не используются в качестве лекарственных средств. В связи с этим термин «зависимость» часто употребляют без определения «лекарственная», указывая одновременно вещество, вызвавшее лекарственную зависимость (например, зависимость, вызванная морфином, кодеином, алкоголем). Синдром развивается при повторных введениях в организм психоактивных веществ и характерен для клинической картины наркоманий (Наркомании) и токсикоманий (Токсикомании). Однако использование термина «зависимость» вместо терминов «наркомания» и «токсикомания» неправомерно по следующим причинам. Прежде всего лекарственная зависимость является лишь одним из компонентов общей клинической картины этих нозологических форм. Кроме того, имеются психоактивные вещества (налорфин, циклазоцин), которые обладают способностью вызывать признаки лекарственной зависимости, но не становятся объектом злоупотребления и не приводят к развитию соответствующих наркоманий или токсикоманий.

       Различают психическую (психологическую) и физическую лекарственную зависимость. При психической лекарственной зависимости прекращение приема вызвавшего ее вещества сопровождается эмоциональным и психологическим дискомфортом. Ее признаком является также влечение к приему вещества, которое может приобретать навязчивый характер и иногда становится непреодолимым, При физической лекарственной зависимости отмена вызвавшего ее вещества или лекарственного препарата приводит к развитию синдрома абстиненции, проявляющегося наряду с психическими различными вегетативно-соматическими и неврологическими расстройствами. Развитие синдрома абстиненции может быть вызвано также введением антагонистов вещества, вызвавшего физическую зависимость. Клиническая картина абстиненции и ее течение во многом определяются типом вызвавшего лекарственную зависимость психоактивного вещества, продолжительностью его употребления, величиной применяемых доз и др. 

       Механизмы формирования лекарственной  зависимости и  абстиненции 

       Основой формирования психической лекарственной зависимости является, очевидно, способность психотропных веществ изменять психическое состояние человека, поскольку многие из них (наркотические анальгетики, психостимуляторы, седативные и снотворные средства, транквилизаторы, алкоголь) влияют на настроение, восприятие, мышление, вызывают эйфорию, уменьшают тревогу, страх, напряженность. В связи с этим у определенного круга лиц в силу предрасполагающих психологических, биохимических, генетических, социальных и ситуационных факторов может формироваться определенная потребность в повторном приеме какого-либо психотропного препарата для достижения комфортного состояния, эйфории или уменьшения страха, беспокойства, тревоги. Крайней формой такой искусственной потребности является формирование патологического влечения к психоактивным соединениям с последующим развитием наркомании или токсикоманий.

       Появление психической лекарственной зависимости может происходить и при медицинском назначении психотропных средств невротизированным больным и лицам тревожно-мнительного склада, которые в ситуациях, вызывающих отрицательные аффективные реакции, уже после окончания лечения прибегают к самостоятельному приему каких-либо психотропных препаратов для устранения таких реакций, что приводит к развитию злоупотребления указанными препаратами (по условнорефлекторному механизму).

       Таким образом, возникновение психической  лекарственной зависимости во многом может быть связано с формированием условнорефлекторного стереотипа, при котором прием психоактивного вещества способствует устранению психологического дискомфорта или вызывает эмоционально-позитивное состояние. Физиологической основой подкрепления данного условнорефлекторного стереотипа является, по-видимому, изменение под влиянием психоактивных веществ функции мозговых систем положительного и отрицательного подкрепления.

       В развитии физической лекарственной зависимости помимо условнорефлекторных механизмов важную роль играют, вероятно, адаптивные реакции, связанные с изменением в органах количества и чувствительности (аффинитета) рецепторов, с которыми взаимодействуют психотропные вещества, например опиатных рецепторов при действии морфиноподобных веществ, бензодиазепиновых рецепторов при действии транквилизаторов бензодиазепинового ряда и т.д. Кроме того, под влиянием психотропных средств в организме может изменяться продукция эндогенных веществ (лигандов), взаимодействующих с тем же типом рецепторов, с которыми взаимодействуют и психотропные препараты. Прекращение введения психоактивных веществ, вызывающих указанные выше адаптивные сдвиги в нейромедиаторных системах, приводит к развитию синдрома абстиненции, для клинической картины которого характерны проявления, противоположные эффектам вызвавшего лекарственную зависимость психоактивного вещества.

       В основе абстинентного синдрома лежат  межмедиаторные нарушения. Целостная клиническая картина абстиненции при различных формах зависимости существенно отличается по тяжести, продолжительности и частным проявлениям, но для всех случаев характерна своеобразная "мозаичность" последних, свидетельствующая об одновременном возбуждении или, точнее, о нарушении баланса медиаторных систем. Популярностью пользовалась гипотеза, объясняющая развитие абстиненции избыточным выделением ацетилхолина в синапсах мозга в результате инверсии физиологического контроля катехоламинов над холинергической системой и с ослаблением тормозного влияния ГАМК. На фоне синдрома отмены отмечался также прирост серотонина мозга. При этом современные исследователи говорят о специфическом вовлечении системы серотонина в патогенез абстиненции, считая, что она опосредует ряд психических и соматических симптомов. Активация серотонинергических рецепторов вызывает усиление болевой перцепции, тошноту, рвоту, тревогу и психотические нарушения, которые в качестве автономных симптомов входят в структуру синдрома отмены и имеют аверсивные свойства. Отмена психоактивных веществ у зависимых животных вызывает в среднемозговых структурах сначала прирост, а затем падение дофамина. Значительная роль отводится и усилению транспорта кальция через ионные каналы при абстиненции. 

       Синдром отмены 

       Под синдромом отмены понимают реакцию  организма, возникающую в ответ  на прекращение действия лекарственного препарата и выражающуюся в ухудшении  состояния больного. Нередко синдром  отмены проявляется появлением качественно  новых признаков заболевания, отсутствовавших  у больного ранее.

       Синдром отмены наиболее характерен для препаратов, достаточно быстро выводящихся из организма. Чем быстрее выводится из организма  препарат, тем ярче может быть выражен  синдром отмены.

       Не  следует думать, что синдром отмены развивается только после полного  прекращения приема лекарственного препарата.

       Установлено, что синдром отмены может проявиться и на фоне лечения, в промежутках  между действием очередных доз  препарата. Такое возможно, во-первых, когда интервал между приемом  двух доз препарата достаточно велик. Например, не исключено развитие синдрома отмены в утренние часы, перед приемом  очередной дозы препарата, когда  закончилось действие предыдущей его  дозы. Этот вид синдрома отмены носит  название “феномен нулевого часа” (по-английски  — zero-hour phenomenon).

       Во-вторых, как уже было указано выше, на фоне лечения синдром отмены может  возникать в том случае, если препарат очень быстро выводится из организма. В таких случаях синдром отмены нередко называют феноменом рикошета (по-английски — rebound effect) или феноменом отрицательного последействия. Такое возможно, в частности, при использовании некоторых лекарственных форм короткого действия (например, нифедипина короткого действия) либо если выбран такой способ введения препарата в организм, который позволяет резко прекратить поступление лекарства (например, при резком прекращении внутривенного введения препарата или при снятии с кожи трансдермальной лекарственной формы препарата). 

Препараты, вызывающие синдромы отмены и абстиненции 

       Опиаты. Термин «опиаты» объеденяет вещества, извлекаемые из опия, сред которых наиболее важны морфин, кодеин, папаверин - широко применяемые в качестве лекарственных средств и тебаин - используемый в основном в медицинской промышленности для получения лекарств, а также синтезированные производные морфина, которые относятся к полусинтетическим опиатам и среди которых наиболее известен героин. Вещества, отличающиеся по структуре от структуры морфина, но действующие по сходному механизму (через опиоидные рецепторы) относятся к опиоидам.

       Через 6-18 (5-12) часов после последнего приёма опиатов отмечаются начальные симптомы первого этапа абстинентного  синдрома: психическая зависимость ("наркотический голод"), плохое настроение, эмоциональное напряжение, раздражение. Помимо этих признаков появляются признаки, за которые ответственна вегетативная нервная система: расширение зрачков, слезящиеся глаза, чихание, насморк, слюнотечение, озноб, потливость, "гусиная кожа", зевота.

       Второй  этап абстинентного синдрома (1-2суток) характеризуется появлением дополнительных признаков: напряжение мышц спины, рук  и ног. Ранее описанные симптомы абстинентного синдрома усиливаются, и на второй день достигают максимального  уровня. Появляется чувство тревоги, напряжение, физическая слабость, тахикардия, аритмия, учащённое дыхание, увеличение температуры тела (37,1-37,2), тошнота, рвота, понос, тремор.

       К концу второго дня кризиса, после  приема опиатов, и в интервале 48-72 часов усиливаются боли в мышцах спины, появляются выламывающие боли в  мышцах рук и ног, сведение жевательных  мышц. Далее присоединяются нестерпимые  боли в животе, пояснице, области  сердца, сведение икр, зуд, жжение.

       Психические растройства выражаются в депрессии, раздражительности, истерии, психопатических реакциях, отказе от пищи, склонности к гневу, агрессии, суициду.

       Острая  фаза длится 7-10 дней, затяжной абстинентный синдром - до 6 месяцев и характеризуется  гипотензией, брадикардией, бессонницей, отсутствием аппетита и пассивностью.

       Синдром отмены опиатов характеризуется  раздражительностью, зевотой, потливостью, насморком, слезотечением, мидриазом, пилоэрекцией («гусиной» кожей), тремором, болью в костях и мышцах, анорексией, бессонницей, гипертермией, учащенным дыханием, тахикардией. На высоте абстиненции появляются беспокойство, тошнота, все перечисленные симптомы усиливаются. Характерно положение больного - он лежит, свернувшись в клубок. Развиваются рвота, диарея, спонтанная эякуляция или оргазм, гипергликемия, лейкоцитоз. Синдром отмены героина можно лечить морфином или метадоном (фисептоном), лучше всего давать больным метадон внутрь в виде жидкости, чтобы больной не знал, какую дозу он принял (1 мг метадона эквивалентен 1 мг героина, З мг морфина, 30 мг кодеина). В сомнительных случаях больному дают 10 мг метадона. Если улучшие не наступило, то через 1 ч дают еще 20 мг. Через 1 ч можно снова дать 20 мг метадона, но в последующие 12 ч давать наркотические средства не следует.

       Барбитураты. Толерантность к барбитуратам развивается уже через 2 недели постоянного приема препарата. При хроническом потреблении характерны снижение памяти и внимания, амимия, тремор, изменение почерка, «смазанность» речи. Симптомами отмены барбитуратов являются слабость, беспокойство, тремор, раздражительность, бессонница, постоянное или периодическое повышение температуры тела, учащение пульса длительная тахикардия (более 15 мин) после того, как пациент встал, снижение систолического артериальное давление и повышение диастолического, повышение тонуса мышц, их подергивание, усиление глубоких сухожильных рефлексов, тремор головы, рук, клонус стоп, фибриллярные подергивания верхних век при закрывании глаз, нарушения восприятия (стены кажутся изогнутыми), анорексия, тошнота, рвота, колики в животе, мидриаз, судороги. Абстинентный синдром выражен очень тяжело — возникает агрессия, выраженные вегетативные нарушения, эпилептические припадки. На высоте абстиненции могут развиться психоз со зрительными, реже - слуховыми галлюцинациями, спутанность, бред, делирий.

       Производные эфедрина. Наибольшее распространение получили препараты нелегального изготовления - эфедрон и первитин, отличающиеся высокой токсичностью. Применяются внутривенно. Наркоманическая интоксикация сопровождается ярко выраженной эйфорией, возбуждением, речевой, двигательной и сексуальной расторможенностью. Некоторые наркоманы склонны вводить эфедрон с интервалом 2-3 часа в течение нескольких суток. При прекращении наркотизации нередко развивается психоз по типу делирия или острого параноида.

       Острые  отравления вследствии передозировки проявляются психомоторным возбуждением, психотическими явлениями, артериальной гипертензией, пароксизмальной тахикардией. На фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности развивается кома. Смерть может наступить от инфаркта миокарда или кровоизлияния в мозг. При злоупотреблении препаратами этой группы возможны гемолитические реакции, так как в технологии их изготовления используется уксусная кислота.

       Хроническая интоксикация приводит к формированию стойкого астенического синдрома с  шизоформными расстройствами мышления и интеллектуальным снижением. Толерантность высокая. Психическая зависимость сильная. Физическая зависимость слабовыраженная. 

       Для абстиненции характерны депрессивные с дисфорической окраской состояния и вегетативные нарушения. Следует помнить о возможности развития психоза.

       Амфетамины (фенамин, сиднокарб и др.). Наибольшее распространение получил фенамин нелегального изготовления. Принимается внутрь и внутривенно. Случайное или нерегулярное употребление относительно малых доз этих наркотиков создает ощущение уменьшения усталости, повышенной ясности сознания и бодрости. Употребление больших доз (особенно путем внутривенного введения) вызывает эйфорию, психомоторное возбуждение, обусловливает стимуляцию и искажение восприятия.

       Передозировка амфетаминами напоминает острое отравление производными эфедрина, протекает с острым параноидом. 

       При длительном употреблении отмечается расстройство сна, бессонница, раздражительность. На фоне выраженной деградации личности с соматическими и вегетативными  расстройствами формируется сильная  психологическая зависимость. Абстинентный синдром проявляется вялостью, сонливостью, резкими перепадами настроения, могут  быть психозы с галлюцинаторными синдромами, возникает депрессия  с идеями самообвинения и суицидальными  попытками.

       Транквилизаторы и антидепрессанты. Чаще зависимость формируется к транквилизаторам из группы бензодиазепинов. Привыкание к этим препаратам сопровождается психической зависимостью. Физическая зависимость слабо выражена. Абстинентный синдром проявляется вегетативными расстройствами, тошнотой, сердцебиением, ознобоподобным тремором. Острые отравления бензодиазепинами протекают с нарушением сознания в форме сопора или комы, с относительно стабильными показателями гемодинамики и мышечной релаксацией. После тяжелых отравлений может развиться энцефалопатия со стойким, до нескольких недель, астеническим синдромом.

       Антихолинергические средства. Механизм токсического действия этих препаратов определяется способностью блокировать холинореактивные системы мозга.

       При легких интоксикациях отмечаются нарушение  запоминания, снижение активного внимания, затрудняется осмысление происходящих событий. С увеличением дозы возникает  состояние тревоги, страха, наблюдается  психомоторное возбуждение, нарушается ауто- и аллопсихическая ориентировка. Для отравлений средней тяжести характерны делириозные состояния. Иллюзии и галлюцинации носят неприятный, устрашающий характер. Речь больных становится бессвязной, контакт с ними невозможен. В тяжелых случаях развиваются сопор или кома с нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы. В дальнейшем отмечаются грубые мнестические расстройства, в течение длительного времени сохраняются астенические нарушения. Сомато-вегетативные нарушения при отравлениях антихолинергическими средствами проявляются расширением зрачков, сухостью слизистых оболочек и кожных покровов, тахикардией, повышением температуры тела.

       Зависимость к антихолинергическим средствам  развивается крайне редко. Злоупотребление  ими распространено среди подростков и имеет характер токсикоманических эксцессов.

       Антипаркинсонические препараты. При однократном приеме вызывают эйфорию, иногда делириозные состояния. Абстинентные синдромы тяжело протекают уже на первом году злоупотребления — появляется повышение мышечного тонуса, судороги, боли в суставах и мышцах, общий тремор, тревога, психомоторное возбуждение.

       Нитраты. Нитраты стали первыми антиангинальными препаратами, для которых был описан синдром отмены. Впервые синдром отмены нитратов как таковой был описан в середине ХХ века, когда было показано, что у некоторых работников, имеющих отношение к производству динамита, в выходные дни наблюдались типичные приступы стенокардии, не связанные с физической нагрузкой. Сообщалось о нескольких случаях инфаркта миокарда и даже внезапной смерти у рабочих, занятых на подобных производствах, произошедших в период прекращения влияния нитратов. Исследования показали, однако, что клиническая значимость синдрома отмены нитратов при их прерывистом назначении находится в прямой зависимости от тяжести состояния больных: у пациентов с относительно легким и стабильным течением заболевания кратковременная отмена препарата, как правило, не вызывает отрицательных последствий и вполне безопасна. У больных с более тяжелым течением ишемической болезни сердца, при наличии признаков нарушения гемодинамики, последствия синдрома отмены могут быть намного более тяжелыми.

       Бета-адреноблокаторы. С возможностью развития синдрома отмены бета-адреноблокаторов клиницисты столкнулись практически сразу же, как только эти препараты стали использоваться в клинической практике. Было показано, что внезапная отмена приема пропранолола может вызвать резкое учащение приступов стенокардии, появление тяжелых нарушений ритма, острый инфаркт миокарда и даже внезапную смерть. Впоследствии оказалось, что столь тяжелые проявления синдрома отмены пропранолола наблюдаются не более чем у 5% больных, гораздо чаще врачи сталкиваются с таким проявлением синдрома отмены пропранолола, как возникновение тахикардии. Оказалось также, что разные бета-адреноблокаторы обладают способностью вызывать синдром отмены в неодинаковой степени. Так, выраженность синдрома отмены кардиоселективных бета-адреноблокаторов, в частности атенолола, оказалась гораздо меньшей, чем выраженность синдрома отмены пропранолола. 

       Лечение абстинентных синдромов 

       Лечение опиатного абстинентного синдрома представлено двумя подходами. Первый подход является логическим продолжением методики "дробной деморфинизации", применявшейся с конца 19 века. Методика предусматривала постепенное лишение наркотика в период от двух до шести недель. В настоящее время за рубежом с данной целью назначают опиатный агонист с пролонгированным действием - метадон или селективный агонист-антагонист опиатных рецепторов - бупренорфин. В России метадон и бупренорфин пока не разрешены к применению.

       Второй  подход предусматривает одномоментное (абортивное) лишение наркотиков и  лечение абстинентного синдрома средствами, подавляющими возбуждение  в различных медиаторных системах.

       Очевидно, что существование двух подходов обусловлено наличием у них положительных  и отрицательных сторон. Лечение  абстинентного синдрома метадоном и бупренорфином является чрезвычайно эффективным. Препарат позволяет купировать синдром за 6 - 8 дней. Более того, у ослабленных больных или беременных женщин детоксикация метадоном является методикой выбора. Основным недостатком этого метода является риск формирования новой зависимости, потому что метадон и бупренорфин обладают наркогенным потенциалом. Вместе с тем, многие зарубежные специалисты этот факт опускают, так как метадон используется для последующей поддерживающей, а точнее заместительной терапии.

       Другим  направлением в лечении абстиненции  является применение антихолинергических  средств. Выбор этих препаратов, по-видимому, основан на представлении о холинергической  природе многих симптомов абстиненции. Абстиненция купируется атропином, комбинацией атропина с трициклическими антидепрессантами, которые также обладают холинолитическими свойствами. Как в первом, так и во втором случае течение абстиненции осложнялось делирием, который купируется аминостигмином или галантомином.

       Антиабстинентная активность установлена также у верапамила (финоптин, изоптин) и у антидепрессантов с четырехциклической структурой: мапротилина (лудиомил), миансерина (миансан, леривон) и инказана (метралиндол).

       Оптимальной тактикой в фармакотерапии абстинентного  синдрома можно считать назначение комбинации лекарственных средств, которая будет построена на нескольких принципах.  

       1. Выбор препаратов должен осуществляться  с учетом их антиабстинентного селективного действия.

       2. Дозировка и распределение назначений  антиабстинентных средств должны учитывать динамику облигатных и факультативных симптомов и общую токсическую нагрузку на организм.

       3. При комбинировании лекарственных  средств необходимо исключить  одновременное назначение препаратов, взаимно усиливающих отрицательное  влияние на факультативные симптомы.

       4. Проявление побочных эффектов  лекарственных средств может  быть ослаблено введением в  схему лечения препаратов - функциональных  антагонистов, которые оказывают  и положительное влияние на  облигатные симптомы абстиненции. 

       5. При лечении абстинентного синдрома  необходимо учитывать исходное  соматическое и психическое состояние  больного.

       Барбитураты и бензодиазепины отменяются только дробно с введением в схему противосудорожных средств (финлепсин, бензонал).

       Наибольшую  избирательную активность по отношению  к дисфорическим состояниям при злоупотреблении психостимуляторами обнаруживает клозепин (азалептин, лепонекс). Психомоторное возбуждение лучше купировать дроперидолом. 

       Список  использованной литературы 

1. Линский И. В., Кузьминов В. Н. Трамадол и синдром отмены опиоидов // Український вісник психоневрології. — 2001. — Т. 9, вип. 1. — С. 40–42;
2. Пятницкая И. Н. Клиническая наркология. — Л.: Медицина, 1975. — 333 с.;
3. Линский И. В., Савкина Т. В. Психологические особенности, как факторы предрасположенности к развитию психических и поведенческих расстройств вследствие употребления психоактивных веществ // Український медичний альманах. — 2000. — Т. 3, № 2 (додаток). — С. 84–85.;
4. Блейхер В. М., Крук И. В. Толковый словарь психиатрических терминов. — Воронеж: Модэк, 1995. — С. 640.;
5. Веселовская Н.В., Коваленко А.Е., Папазов И.П., Галузин К.А., Москаль И.В., Шибанова Н.И. Наркотики - свойства, действие, фармакокинетика, метаболилзм. –Л.:Медицина, 2003.;
6. Гурвич И.Н. Экзогенные психические расстройства . – М.:Медицина,2001.;
7. Пятницкая И.Н., Найденова Н.Г. Подростковая наркология: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2002.;
8. Иванец Н.Н., Винникова М.А. Современная концепция терапии наркологических заболеваний. В кн.: Руководство по наркологии (в 2 т.). М.: Медпрактика-М, 2002; 2: 6–24.;
9. Марцевич С. Ю. Рефрактерность к антиангинальным препаратам и развитие толерантности к ним у больных ишемической болезнью сердца. Способы выявления, клиническая значимость, возможность предупреждения. Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1994: 44 с.;
10. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М.: Восток, 1996.;
11. Shand D. G., Wood A. J. J. Propranolol withdrawal syndrome - why? Circulation 1978; 58: 202-203.;
12. Rangno R. E., Nattel S., Lutterodt A. Prevention of propranolol withdrawal mechanism by prolonged small dose propranolol schedule // Am. J. Cardiol. 1982; 49: 828-833.;
13. Lambert C. R., Pepine C. J. Is there a calcium-antagonist withdrawal syndrome? // Pract. Cardiol. 1987; 13: 190-195.;
14. Lund R. P., Haggendahl J., Johnsson G. Withdrawal symptoms in workers exposed to nitroglycerine // Br. J. Ind. Med. 1968; 25: 136.;
15. Abrams J. Nitrate tolerance and dependence // Am. Heart J. 1980; 99: 113-123.