Правовое регулирование обязательного медицинского страхования

Оглавление

Введение 2

1. Основные источники правового регулирования обязательного медицинского страхования 2

2. Защита материнства и детства в системе ОМС 9

Заключение 14

Список литературы 16

Введение

Система обязательного медицинского страхования создана с целью  обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в  статье 41 Конституции Российской Федерации.

Обязательное медицинское  страхование является составной  частью государственного социального  страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования.

1. Основные источники правового регулирования обязательного медицинского страхования

Главным источником правового  регулирования любой сферы деятельности в России является Конституция Российской Федерации от 12.12.1993 (с поправками от 30.12.2008). Конкретно медицинскому обслуживанию населения России посвящена статья 41 Конституции, устанавливающая всеобщность и бесплатность медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Часть вторая статьи устанавливает, что в Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

Также Конституция разграничивает предметы ведения между Российской Федерацией и субъектами Российской Федерации. Согласно п. ж) ст. 72, координация вопросов здравоохранения, защита семьи, материнства, отцовства и детства, социальная защита, включая социальное обеспечение находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

Конституция является главным  документом страны, однако начало развитию страховой медицине в России было положено еще до ее принятия, в 1991 году с принятием Закона Российской Федерации «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-I». Этот закон установил правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определил средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и заложил основу для создания в стране системы страховой модели финансирования здравоохранения.

Для реализации государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования граждан  созданы Федеральный и территориальные  фонды обязательного медицинского страхования.

Ранее обязательное медицинское  страхование регулировал Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (принят 28 июня 1991 года №1499-1).

В 2010 году был принят Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который стал вторым по значимости законом, регулирующим медицинское обеспечение в РФ. Этот закон определяет принципы ОМС (всеобщий характер, доступность и качество медпомощи, автономность финансирования). Закрепляет правовой статус субъектов (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд) и участников (территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации) ОМС и механизм их взаимодействия, а также полномочия государственных органов по регулированию и контролю в системе ОМС. Федеральный закон вступил в силу с 1 января 2011 г., за исключением отдельных положений, применяющихся с 1 января 2012 г.

Согласно закону, постоянно и временно проживающие в России иностранцы и лица без гражданства, а также беженцы наделены такими же правами и обязанностями в системе ОМС, что и граждане РФ.

Застрахованное лицо может выбирать медицинскую организацию и лечащего врача, работающих в системе ОМС. Их реестр ведется ФОМСом и территориальными фондами, а перечень доступен на официальных сайтах. Также застрахованный имеет право сменить страховую организацию. Это можно сделать не чаще чем 1 раз в году (исключения – смена места жительства или прекращение действия договора о финансовом обеспечении ОМС), подав заявление в новую страховую организацию не позднее 1 ноября. Данные права были установлены и прежним законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», однако не было закреплено порядка их реализации.

Кроме того введен уведомительный порядок участия в системе  ОМС любых медицинских организаций, а также частнопрактикующих врачей (ИП). Они включаются в специальный  реестр и ведут раздельный учет по средствам ОМС.

Закон также устанавливает, что финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной) будет осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2013 года, высокотехнологичной с 2015 года. В настоящее время их финансирование осуществляется за счет бюджетных ассигнований.

В законе предусмотрена разработка базовой и территориальных программ ОМС. Положения о базовой программе вступают в силу с 2012 года. Базовая программа действует на всей территории России, а территориальная - в пределах субъекта Федерации, где выдан медицинский полис.

Кроме законов принято  множество подзаконных нормативных  актов,  регулирующих обязательное медицинское страхование. Перечислим некоторые:

В целях обеспечения реализации Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и в соответствии со статьей 5 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации утвердило «Правила обязательного медицинского страхования» (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (с изменениями от 10 августа 2011 г.)

Отмечу, что ранее применялись типовые правила, на основе которых каждый регион устанавливал собственные.

Правила закрепляют порядок  смены страховой медицинской организации, устанавливает единые требования к полису ОМС. В регионах, где используется универсальная электронная карта, он обеспечивается содержащимся в ней федеральным приложением. До введения в субъектах Российской Федерации таких карт полис может предоставляться в 2 формах (бумажный бланк или пластиковая карта с электронным носителем). Правила определяют порядок выдачи полиса либо временного свидетельства, подтверждающего, что он оформлен, и удостоверяющего право на бесплатную медицинскую помощь. Отныне полис является бессрочным для граждан России, а также постоянно проживающим в ней иностранцам и лицам без гражданства. Беженцами и временно проживающим иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается на срок пребывания или действия разрешения на временное проживание. Полисы, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу Федерального закона, являются действующими до замены их на полисы единого образца.

Правила также определяют, как ведутся реестры организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Регламентируют порядок оплаты медицинской помощи по ОМС и расчетов, если она оказана за пределами региона, в котором выдан полис. Документ устанавливает, как заключаются и исполняются договоры ТФОМС со страховыми медицинскими организациями в 2011 г, а также содержит методику расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС. Устанавливает требования к размещению страховыми медицинскими организациями информации.

Устав Федерального фонда обязательного медицинского страхования утвержден Постановлением Правительства РФ от 29 июля 1998 г. N 857. В Уставе указывается, что он реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан, что он является самостоятельным государственным некоммерческим финансовo-кредитным учреждением. Основными задачами фонда являются: финансовое обеспечение прав граждан на медицинскую помощь; обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования; аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования. Финансовые средства образуются за счет: части страховых взносов хозяйствующих субъектов; ассигнований из федерального бюджета; добровольных взносов; из иных источников.

Постановлением  Правительства РФ от 4 октября 2010 г. N 782 утверждена Программе государственных  гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской  помощи на 2011 год. Определены виды, условия и объемы предоставления медпомощи, нормативы финансовых затрат, порядок формирования и структура тарифов на медпомощь, а также критерии ее качества и доступности.

Как и в 2010 г., бесплатно  предоставляется первичная медико-санитарная, скорая (в том числе санитарно-авиационная) и специализированная (включая высокотехнологичную) помощь. В первичную медико-санитарную помощь помимо прочего включено диспансерное наблюдение женщин в период беременности.

За счет средств ОМС  финансируется первичная медико-санитарная и специализированная (кроме высокотехнологичной) помощь, оплачиваются лекарства для  лечения наиболее распространенных заболеваний, травм, отравлений. За счет указанных средств может финансироваться  медицинская помощь, предоставляемая  в санаториях (в том числе детских).

В 2011 году увеличены нормативные объемы оказания амбулаторной помощи (с 9,5 до 9,7 посещений в год на человека). Нормативы финансовых затрат по сравнению с 2010 г. остались прежними (кроме расходов за счет средств ОМС на 1 посещение амбулаторно-поликлинических учреждений, которые возросли на 1,1 руб.). Не изменился и подушевой норматив финансирования (7 633,4 руб. на человека в год). Пересмотрено лишь соотношение бюджетных средств и средств ОМС в нем в сторону увеличения последних на 43,3 рубля: 4102,9 рубля - за счет средств обязательного медицинского страхования, 3530,5 рубля - за счет средств соответствующих бюджетов.

В перечень критериев доступности  и качества медпомощи дополнительно включены такие показатели, как смертность от туберкулеза, охват населения профосмотрами с целью его выявления, обеспеченность граждан врачами, средним медперсоналом и больничными койками.

Территориальная программа  государственных гарантий оказания жителям Псковской области бесплатной медицинской помощи на 2011 год утверждена Постановлением администрации Псковской области от 31 декабря 2010 г. №557. Программа определяет виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, структуру формирования тарифов на медицинскую помощь, предоставляемую жителям Псковской области бесплатно. Финансирование Программы осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений.

В рамках территориальной  программы ОМС предоставляется первичная медико-санитарная, специализированная (за исключением высокотехнологичной) медицинская помощь, включая лекарственное обеспечение в лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих медицинскую помощь в рамках Программы ОМС в соответствии с государственным и муниципальным заданиями для учреждений здравоохранения:

• при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита);
• при новообразованиях;
• при болезнях эндокринной системы;
• при расстройствах питания и нарушениях обмена веществ;
• при болезнях нервной системы;
• при болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм;
• при отдельных состояниях, возникающих у детей в перинатальный период;
• при болезнях глаза и его придаточного аппарата;
• при болезнях уха и сосцевидного отростка;
• при болезнях системы кровообращения;
• при болезнях органов дыхания;
• при болезнях органов пищеварения;
• при болезнях мочеполовой системы;
• при болезнях кожи и подкожной клетчатки;
• при болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани;
• при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин;
• при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях;
• при беременности, родах, послеродовом периоде и при абортах.

В рамках Программы ОМС  осуществляются мероприятия по диагностике, лечению, профилактике заболеваний, включая  проведение гемодиализа, мероприятий  по формированию здорового образа жизни, профилактических прививок, профилактических осмотров и диспансерного наблюдения, в том числе здоровых детей, а  также профилактике абортов.

Критериями качества медицинской  помощи являются адекватность, эффективность, соблюдение гарантий качества медицинской  помощи, отсутствие врачебных ошибок.

2. Защита материнства и детства в системе ОМС

Статья 38 Конституции РФ декларирует защиту материнства, детства  и семьи.

В соответствии со ст. 23 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, каждая женщина в период беременности, во время и после родов обеспечивается специализированной медицинской помощью в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В соответствии с Программой, медицинская помощь при беременности, родах, послеродовом периоде и абортах, а также при отдельных состояниях, возникающие у детей в перинатальный период оказывается за счет средств ОМС.

В перечне заболеваний, связанных со здоровьем, лечение которых финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования, в соответствии с территориальной Программой Псковской области, входят: беременность, роды и послеродовый период, отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные аномалии (пороки развития) деформации и хромосомные нарушения.                             

В настоящее время медицинская  помощь при беременности, родах, послеродовом периоде, а также наблюдение ребенка в поликлиниках в течение первого года жизни осуществляется по родовым сертификатам.

Программа родовых сертификатов является частью приоритетного национального  проекта «Здоровье». Введение с 1 января 2006 года во всех регионах Российской Федерации родовых сертификатов имеет своей целью повышение материальной заинтересованности медицинских учреждений в предоставлении качественной медицинской помощи. Чтобы женщина с первого и до последнего дня беременности была окружена вниманием специалистов и родила здорового малыша. Авторы проекта уверены, что регулярные посещения врача акушера-гинеколога помогут женщине не только избежать многих осложнений во время беременности, но и предотвратить ряд заболеваний ребенка, получить практические рекомендации по профилактике наиболее часто встречающихся заболеваний во время беременности (анемии, угрозы прерывания беременности и др.), правильному питанию и поведению во время родов, грудному вскармливанию ребенка.

Оплату медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению ребенка в течение первого года жизни осуществляет Фонд социального страхования за счет средств, перечисленных из бюджета Фонда обязательного медицинского страхования.

Родовый сертификат включает в себя:

• талон № 1 родового сертификата, предназначенный для оплаты услуг, оказанных женщинам учреждениями здравоохранения в период беременности на амбулаторно-поликлиническом этапе (3000 рублей);
• талон № 2 родового сертификата, предназначенный для оплаты услуг, оказанных женщинам учреждениями здравоохранения в период родов в родильных домах (отделениях), перинатальных центрах (6000 рублей);
• с 2007 года в родовый сертификат включен талон №3, предназначенный для оплаты услуг детской поликлиники по диспансерному наблюдению ребенка в первый год жизни (по 1000 рублей за каждое полугодие).

Учреждения здравоохранения  передают эти талоны в отделения  Фонда социального страхования. Дополнительные к обычному бюджетному финансированию средства медучреждения  получат за каждую пациентку при  условии, что роды завершились благополучно.

Кроме того, по родовому сертификату происходит и обеспечение беременных женщин бесплатно лекарственными средствами: фолиевая кислота, кальций, поливитамины.

Также в рамках проекта  «Здоровье» действует программа  неонатального скрининга (Приказ Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 г. №185 «О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания»). Неонатальный скрининг – это массовое обследование новорожденных детей, один из способов выявления наиболее распространенных врожденных и наследственных заболеваний. В родильном доме у каждого новорожденного берется капля крови на специальный тест-бланк, который направляется в медико-генетическую консультацию для проведения  исследования. В случае обнаружения в крови маркера заболевания родители с новорожденным ребенком приглашаются в медико-генетическую консультацию для проведения повторного исследования крови для подтверждения диагноза и назначения лечения. В дальнейшем ведется динамическое наблюдение за ребенком.

Неонатальный скрининг позволяет  обеспечить раннее выявление наследственных заболеваний и их своевременное  лечение, остановить развитие тяжелых  проявлений заболеваний (умственной отсталости, слепоты, карликовости и других), ведущих  к инвалидизации.

В соответствии с международными рекомендациями в России на протяжении 15 лет проводится неонатальный скрининг на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз. С 2006 года  в неонатальный скрининг начато внедрение диагностики таких заболеваний, как адреногенитальный синдром, галактоземия и муковисцидоз. С 2007 года в перечень выявляемых заболеваний включен аудиологический скрининг детей первого года жизни, который позволит своевременно провести диагностику нарушений слуха у ребенка и последующую реабилитацию тугоухости.

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Согласно ст. 24 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, несовершеннолетние имеют право на:

1) диспансерное наблюдение  и лечение в детской и подростковой  службах в порядке, устанавливаемом  федеральным органом исполнительной  власти, осуществляющим нормативно-правовое  регулирование в сфере здравоохранения,  и на условиях, определяемых органами  государственной власти субъектов  Российской Федерации;

3) санитарно-гигиеническое  образование, на обучение и  труд в условиях, отвечающих их  физиологическим особенностям и  состоянию здоровья и исключающих  воздействие на них неблагоприятных  факторов;

4) бесплатную медицинскую  консультацию при определении  профессиональной пригодности в  порядке и на условиях, устанавливаемых  органами государственной власти  субъектов Российской Федерации;

5) получение необходимой  информации о состоянии здоровья  в доступной для них форме.

Заключение

С принятием Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» система ОМС в России стала формально более урегулированной. Плюсом закона является не только декларация прав граждан в системе ОМС, как это было ранее, но и определения порядка осуществления этих прав. Главной целью закона было сделать центральным элементом системы ОМС застрахованного гражданина, организовать конкуренцию медицинских организаций и страховых медицинских организаций. Все это в конечном итоге должно заставить систему ОМС развиваться в сторону более качественного предоставления и страховых и медицинских услуг.

Но для того, чтобы это  произошло необходимо активнее разъяснять гражданам их права и порядок их осуществления. Страховой принцип оказания медицинских услуг еще не в полной мере осознан населением, которое в большинстве своем не понимает, что в случае некачественного оказания услуг, может обратиться за защитой прав в страховую компанию. Как и врачи пока в большинстве своем не понимают, что за некачественное лечение можно понести наказание.

До сих пор в медицинских  учреждениях плохо исполняется  ст.31 Основ о праве граждан  на информацию о состоянии здоровья. Выбор страховой медицинской организации озвучен формально, реально на этом рынке монополистом является «Макс-М». А в Псковской области другой страховой медицинской компании даже не зарегистрировано. Выбор медицинских учреждений также ограничен возможностями самих учреждений и граждан (низкий доход не позволяет приехать из района в центр или из региона в столицу).

Но главный недостаток, по моему мнению, в системе ОМС  связан с нормативно-подушевым финансированием, итогом которого стало стремление медицинских учреждений оказать как можно больше услуг нужных и ненужных, а также держать пациентов в стационаре максимально возможный срок, чтобы получить больше средств. При этом уровень качества оказываемых услуг не повышается.

Это можно проследить и  на примере системы родовых сертификатов. Декларируется, что регулярные посещения  врача акушера-гинеколога помогут  женщине избежать и предотвратить  ряд заболеваний ребенка. Однако при этом беременным женщинам зачастую приходится часами ждать своей очереди, чтобы попасть на прием к врачу.

Профилактические скрининиги (всем подряд без каких либо предпосылок  и подозрений на аномалию) вызывают нервные переживания. А безопасность ультразвуковых исследований, которые  также проводятся всем беременным по три раза, а также новорожденным, не доказана. При этом беременные женщины создают очередь на УЗИ лишь для того чтобы узнать, что все нормально, в то время как больные, нуждающиеся в немедленном исследовании, не могут на него попасть, и вынуждены делать УЗИ на платной основе.

Еще одним отрицательным  аспектом нормативно-подушевого финансирования является так называемая оптимизация  здравоохранения, в рамках которой  под благовидным предлогом прекращают работу или сокращаются небольшие  учреждения, как правило, расположенные  в районах.

Существуют проблемы и  с обеспечением лекарственными средствами. Не всем беременным выписывают рецепты  на бесплатные витамины (а цены на них  высоки). При этом сами беременные зачастую даже не знают, что имеют право  на них, а потому и не требуют.

Если мы хотим идти по пути оздоровления населения, то не следует  тратить имеющиеся средства на поиск  редко встречающихся болезней у  всех подряд. Стоит направить их на профилактику болезней (не вакцинацию), развитие у населения привычки к  здоровому образу жизни. 

Список литературы

3. Конституция Российской Федерации от 12.12.1993 (с поправками от 30.12.2008)
4. Закон Российской Федерации «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-I» с изменениями и дополнениями на 28.09.2011
5. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» с изменениями и дополнениями на 28.09.2011
6. Постановлением Правительства РФ от 29 июля 1998 г. N 857 об утверждении Устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования (с изменениями от 10 августа 2011 г.)
7. Постановление Правительства РФ от 4 октября 2010 г. N 782 об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год.
8. Постановление администрации Псковской области от 31 декабря 2010 г. №557 об утверждении Территориальной программы государственных гарантий оказания жителям Псковской области бесплатной медицинской помощи на 2011 год
9. Сайт «Современное здравоохранение. Приоритетный национальный проект «Здоровье»»- http://www.rost.ru
10. Реестр страховых медицинских организаций в Псковской области //Сайт Территориального фонда обязательного медицинского страхования Псковской области - http://www.ptfoms.ru
11. Почему не выписывают бесплатные рецепты беременным?//Сайт губернатора Псковской области - http://turchak.ru/problemu/3851