Проблемно критический анализ платных медицинских услу

Проблемно критический  анализ платных медицинских услуг 

                                   Содержание 

   I. ВВЕДЕНИЕ 

   Понятие  “платные медицинские услуги”  за последние как минимум 10 лет

   прочно  вошло в нашу жизнь. Когда  речь идет о посещении частной клиники, то

   необходимость  платить воспринимается как нечто  само собой разумеющееся.

   Однако  стоит человеку столкнуться с  “платностью” в муниципальном  или

   областном  лечебном учреждениях, сразу возникает  много вопросов. 

   Бесплатного  здравоохранения не существует, не было никогда и не может быть

   по определению.  Раньше медицинские услуги полностью  оплачивало

   государство.  Теперь возмещение этих затрат  поделено между бюджетом, Фондом

   обязательного  медицинского страхования и непосредственно  больным. По

   отношению  к пациенту прежнюю систему  здравоохранения действительно  можно

   было  бы назвать лучшей. Но не следует  забывать, что врачи в нашей  стране

   всегда  работали в ужасных условиях  и получали копейки. Да и  сегодня

   ситуация  не изменилась. 

   Тем более  интересен тот факт, что в соответствии  с Конституцией РФ (ст.41)

   «медицинская  помощь в государственной и  муниципальной системах

   здравоохранения  оказывается гражданам бесплатно  за счет бюджетных,

   страховых  и иных поступлений». Формально почти все процедуры, кроме

   протезирования  зубов, косметики и пластики - бесплатны; на практике -

   почти  за все нужно платить. По  различным оценкам, включая Минздрав  РФ,

   платежи  населения составляют от 25% до 50 % (т.е. половину) всех расходов

   в стране  на здравоохранение. Расходы на  качественное лечение - препятствие

   для получения  качественной медицинской помощи  почти для всех социальных

   групп,  за исключением наиболее состоятельной  группы населения. Однако в

   силу  того, что уровень в России сегодня отстает от уровня медицины

   развитых  стран, эта группа стремится  получать помощь вне России. 

   Прямых  запретов на предоставление бесплатной  медицинской помощи гражданам,

   конечно,  не существует, но имеются механизмы  и нормативные акты,

   ограничивающие  это право, когда государство  читает 41 статью Конституции

   РФ примерно  так: «медицинская помощь оказывается  гражданам бесплатно за

   счет  …граждан». В связи с этими  разногласиями, тема данной работы

   «Проблемно  критический анализ платных медицинских услуг» является на

   сегодняшний  день очень актуальна как для  пациентов, так и для медицинских

   работников. 

   Целью  данной работы является раскрытие  правовых и методологических  проблем

   функционирования  медицинских учреждений с платными медицинскими услугами. 

   Задачи, которые будут раскрыты сводятся  к анализу современного рынка

   платных  медицинских услуг, раскрытию  проблем и противоречий

   законодательной  базы. Так же будут затронуты  проблемы ценообразования в

   учреждениях с платными медицинскими услугами. 

   II. Проблемно  критический анализ платных медицинских  услуг 

            2.1. Понятие и правовые основы  платных медицинских услуг 

   Немало  споров вызвало введение платных  медицинских услуг. И неудивительно:

   ведь  нормативно-правовая база, регламентирующая порядок их оказания, на

   мой взгляд, достаточно \\\"сырая\\\". В некоторых  регионах руководители

   медицинских  учреждений вообще не знают,  как внедрять платные услуги.

   Поэтому  ограничиваются выполнением плана по объему внебюджетной

   деятельности  и пересылкой нормативной документации. 

   Между  тем сама идея платных услуг  заслуживает внимания. Во-первых, пациент

   может  без направления получить медицинскую  помощь в любом областном или

   республиканском  медицинском учреждении. Во-вторых, для многих больниц это

   возможность  самостоятельно финансировать небольшие  закупки оборудования и

   материалов, внедрять новые виды диагностики  и лечения. Ну а для врачей,

   которые  такие услуги оказывают, это  дополнительные премии. Развивать сферу

   платных  услуг в государственном здравоохранении  нужно непременно. 

   Основным  нормативным актом, как уже  было сказано выше, в Российской

   Федерации  регулирующим предоставление платных  услуг является

   «Постановление  Правительства РФ об утверждении правил предоставления

   платных  медицинских услуг населению  медицинскими учреждениями» которые

   утверждены  Постановлением Правительства Российской  Федерации от 13 января

   1996 г. N 27. Данные Правила определяют порядок  и условия предоставления

   платных  медицинских услуг населению  (дополнительных к гарантированному

   объему  бесплатной медицинской помощи) лечебно-профилактическими

   учреждениями  независимо от ведомственной  подчиненности и формы

   собственности.  Данные правила состоят из двадцати пунктов: 

   1. Настоящие  Правила определяют порядок и  условия предоставления платных

   медицинских  услуг населению (дополнительных  к гарантированному объему

   бесплатной  медицинской помощи) лечебно-профилактическими  учреждениями

   независимо  от ведомственной подчиненности  и формы собственности, в том

   числе  научно-исследовательскими институтами  и государственными

   медицинскими  образовательными учреждениями  высшего профессионального

   образования  (далее именуются - медицинские учреждения), и являются

   обязательными  для исполнения всеми медицинскими  учреждениями. 

   2. Платные  медицинские услуги населению  предоставляются медицинскими

   учреждениями  в виде профилактической, лечебно-диагностической,

   реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи. Платные

   медицинские  услуги населению осуществляются  медицинскими учреждениями в

   рамках  договоров с гражданами или  организациями на оказание медицинских

   услуг  работникам и членам их семей. 

   3. Предоставление платных медицинских услуг населению медицинскими

   учреждениями  осуществляется при наличии у  них сертификата и лицензии  на

   избранный  вид деятельности. 

   4. Государственные  и муниципальные медицинские  учреждения оказывают

   платные  медицинские услуги населению по специальному разрешению

   соответствующего  органа управления здравоохранением. 

   5. Медицинские  учреждения обязаны обеспечивать  соответствие

   предоставляемых  платных медицинских услуг населению  требованиям,

   предъявляемым  к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным

   на территории  Российской Федерации. 

   6. Медицинские  учреждения обязаны вести статистический  и бухгалтерский

   учет  результатов предоставляемых платных  медицинских услуг населению,

   составлять  требуемую отчетность и представлять ее в порядке и сроки,

   установленные  законами и иными правовыми  актами Российской Федерации. 

   7. Государственные  и муниципальные медицинские  учреждения, предоставляющие

   населению  платные медицинские услуги, обязаны  вести статистический и

   бухгалтерский  учет и отчетность раздельно  по основной деятельности и

   платным  медицинским услугам. 

   8. Контроль  за организацией и качеством  выполнения платных медицинских

   услуг  населению, а также правильностью  взимания платы с населения

   осуществляют  в пределах своей компетенции  органы управления

   здравоохранением  и другие государственные органы  и организации, на которые

   в соответствии  с законами и иными правовыми  актами Российской Федерации

   возложена  проверка деятельности медицинских учреждений. 

   9. Цены  на медицинские услуги, предоставляемые  населению за плату,

   устанавливаются  в соответствии с законодательством  Российской Федерации. 

   10. Медицинские  учреждения обязаны обеспечить  граждан бесплатной,

   доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о

   местонахождении  учреждения (месте его государственной  регистрации), режиме

   работы, перечне платных медицинских  услуг с указанием их стоимости,  об

   условиях  предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах

   для отдельных  категорий граждан, а также  сведения о квалификации и

   сертификации  специалистов. 

   11. Предоставление  платных медицинских услуг оформляется  договором,

   которым  регламентируются условия и сроки  их получения, порядок расчетов,

   права,  обязанности и ответственность  сторон. 

   12. Оплата  за медицинские услуги производится  в учреждениях банков или в

   медицинском  учреждении. Расчеты с населением  за предоставление платных

   услуг  осуществляются медицинскими учреждениями с применением

   контрольно-кассовых  машин. При расчетах с населением  без применения

   контрольно-кассовых  машин медицинские учреждения  должны использовать

   бланк,  являющийся документом строгой  отчетности, утвержденный в

   установленном порядке. Медицинские учреждения обязаны выдать потребителю

   (кассовый) чек или копию бланка, подтверждающие  прием наличных денег.

   Понятие  \\\"потребитель\\\" применяется  в соответствии с Законом Российской

   Федерации  \\\"О защите прав потребителей\\\". 

   13. Потребители,  пользующиеся платными медицинскими  услугами, вправе

   требовать  предоставления услуг надлежащего  качества, сведений о наличии

   лицензии  и сертификата, о расчете стоимости  оказанной услуги. 

   14. Потребители,  пользующиеся платными медицинскими услугами, обязаны:

   оплатить  стоимость предоставляемой медицинской  услуги; выполнять

   требования, обеспечивающие качественное предоставление  платной медицинской

   услуги, включая сообщение необходимых  для этого сведений. 

   15. В соответствии с законодательством Российской Федерации медицинские

   учреждения  несут ответственность перед  потребителем за неисполнение  или

   ненадлежащее  исполнение условий договора, несоблюдение  требований,

   предъявляемых  к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным

   на территории  Российской Федерации, а также  в случае причинения вреда

   здоровью  и жизни потребителя. 

   16. Потребители,  пользующиеся платными медицинскими  услугами, вправе

   предъявлять  требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или

   ненадлежащим  исполнением условий договора, возмещении  ущерба в случае

   причинения  вреда здоровью и жизни, а  также о компенсации за причинение

   морального  вреда в соответствии с законодательством  Российской Федерации и

   настоящими  Правилами. 

   17. При  несоблюдении медицинским учреждением  обязательств по срокам

   исполнения  услуг потребитель вправе по  своему выбору: назначить новый  срок

   оказания  услуги; потребовать уменьшения  стоимости предоставленной услуги;

   потребовать  исполнения услуги другим специалистом; расторгнуть договор и

   потребовать  возмещения убытков. Нарушение  установленных договором сроков

   исполнения  услуг должно сопровождаться  выплатой потребителю неустойки  в

   порядке  и размере, определяемых Законом Российской Федерации \\\"О защите

   прав  потребителей\\\" или договором.  По соглашению (договору) сторон

   указанная  неустойка может быть выплачена  за счет уменьшения стоимости

   предоставленной  медицинской услуги, предоставления  потребителю

   дополнительных  услуг без оплаты, возврата части  ранее внесенного аванса. 

   18. Претензии  и споры, возникшие между потребителем  и медицинским

   учреждением,  разрешаются по соглашению сторон  или в судебном порядке в

   соответствии  с законодательством Российской Федерации. 

   19. Медицинское  учреждение освобождается от  ответственности за

   неисполнение  или ненадлежащее исполнение  платной медицинской услуги, если

   докажет,  что неисполнение или ненадлежащее  исполнение произошло вследствие

   непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом. 

   20. За  невыполнение настоящих Правил  медицинское учреждение в

   установленном  порядке может быть лишено  лицензии или права предоставления

   населению  платных медицинских услуг. 

   2.2. Краткая характеристика российского рынка платных медицинских услуг на

                       примере г.Москва и России в  целом. 

   Первая  реформа организации отечественного  здравоохранения началась в

   1992-1993 годах.  Основной целью реформы был  переход от полностью

   бюджетного  финансирования и внедрение страховых  механизмов в отрасль

   оказания  медицинских услуг. Неудачи внедрения  реформы и введение в 1999

   году  закона РФ «Об обязательном  социальном страховании» по сути  вернули

   здравоохранение к схеме прямого бюджетного финансирования, передав фондам

   обязательного  медицинского страхования (ФОМС) распределительные функции.

   При такой  схеме все показатели эффективности  работы ЛПУ оказываются

   связаными  с количеством койко-мест и  количеством посещений, а не с

   качеством  оказываемых медицинских услуг.  Вместе с тем в России возник  слой

   потребителей, которые могут и намерены оплачивать  услуги, связанные с

   производством  качественных медицинских благ  и услуг. Это привело к

   возникновению рынка добровольного медицинского страхования и разовых

   платных  медицинских услуг. 

   В частности,  проведенные исследования на  базе 15 поликлиник и 6 больниц  г.

   Москвы (1) показали, что 90% обратившихся в  платное ЛПУ намерены

   обращаться  за подобными услугами и далее. При этом главным мотивом выбора

   платного  ЛПУ является качество и срочность  обслуживания. 

   Опрос  москвичей об эффективности системы  ОМС показал, что весьма

   эффективной  ее считают только девять человек  из ста опрошенных (2).

   Наиболее  критичны в оценке ОМС люди  в возрасте от 30 до 50 лет. Наиболее

   положительно  к ОМС относятся пенсионеры, вероятно, из-за льгот на

   лекарства  и услуги. 

   По данным  исследования «Стиль жизни среднего  класса» (3) затраты на

   получение  платных медицинских услуг в России составили за истекший год от

   3 до 5 млрд  долларов. При этом выделяются  следующие три основные подгруппы

   среднего  класса, которые в основном к  таким услугам обращаются: 

     * «верхний средний класс», доход  на человека от 600 до 1500 долларов в

       месяц, 4-5 млн человек или 1.5 млн  семей; 

     * «ядро среднего класса», доход  от 200 до 600 долларов в месяц, 23-24

       млн человек или 7,5 млн семей; 

     * «нижний средний класс», доход  от 120 до 200 долларов в месяц, 29 млн

       человек или 9, 5 млн семей. 

   В Москве  и в ближайших ее окрестностях  к услугам платной медицины

   обращаются  ориентировочно 1,5-2 млн человек.  Соответственно нижнюю границу

   объема  рынка платных медицинских услуг  в Москве можно оценить в пределах

   450-600 млн.  долларов. 

   По сути, ряд направлений услуг здравоохранения,  такие как лечебная

   косметология, стоматология, нетрадиционные методы  лечения, оздоровительная

   медицина, лечение наркомании и прочее, в настоящее время являются

   платными. 

   На рисунке  1 приведена динамика рынка платных  медицинских услуг в России

   за 1993-2000 годы по данным Госкомстата  РФ (4). 

     

   +-----------------------------------------------+

   |                 0x08 graphic                  |

   +-----------------------------------------------+ 

   Рис. 1 Динамика  рынка платных медицинских услуг  в России за 1993-2000 годы

                            по данным Госкомстата РФ 

   Бурное  развитие рынка платных услуг  привело уже в столицах, Москве и

   Санкт-Петербурге, к ценовой войне. Особенно это  ощущается на рынках

   платных  стоматологических услуг и добровольного  медицинского страхования. 

   Анализ  тенденций рынка специалистами  показывает, что с одной стороны  в

   Москве  наблюдается дефицит качественных предложений, особенно в области

   сектора  детских услуг (5) . С другой  стороны рост объема рынка  платных

   услуг  сдерживается отсутствием платежеспособного  спроса. То есть небольшое

   количество  медицинских учреждений оказывает  платные услуги достаточно

   небольшому  проценту платежеспособного населения  (VIP клиентам). При этом

   хотя  спрос и растет, рост его значительно  замедлился в последние годы. Это

   связано  c одной стороны давлением «черного»  рынка государственных

   медицинских  учреждений, оказывающих «из-под полы» платные услуги, а с

   другой  менталитет населения, привыкших  получать условно бесплатную

   медицинскую  помощь. 

   Развитию  медицинского страхования препятствует  также действующее

   законодательство, по которому расходы предприятий на ДМС могут быть

   отнесены  на себестоимость лишь в размере,  не превышающем 3% от фонда

   оплаты  труда. 

   Цена  страхового медицинского полиса  колеблется для разных программ  от 30

   до 5000 долларов. Минимальных сумм хватает только  на программу услуг

   «скорой  помощи». В среднем полис на  минимальную программу амбулаторного  и

   стационарного  лечения в 2001 году не стоил  дешевле 250 долларов в год / 6

   /. Полноценные  рисковые полисы в Москве стоят  как минимум 350-400 долларов

   в год  (5). 

   Для того, чтобы страховая компания могла  конкурировать за счет новых

   программ  и качества обслуживания необходимо, чтобы: 

     * услуги по новым программам  не являлись конкурентными для  услуг

       обязательного медицинского страхования,  реализуемых медицинскими

       учреждениями, а их дополняли; 

     * оказываемые услуги в рамках  ДМС были качественными и имели  оптимальную

       цену. 

   Однако, работая с медицинскими учреждениями  на основе договорных отношений

   это сложно  выполнить. По сути сейчас страховые компании, предоставляющие

   услуги  ДМС, являются перекупщиками медицинских  услуг у уже действующих

   медицинских  организаций со сложившимся подходом  к оказанию

   лечебно-диагностической  помощи. Это приводит к конкурентной  борьбе между

   страховыми  компаниями за покупку услуг  у тех немногих ЛПУ, которые  имеют

   квалифицированный  персонал и современное оборудование, что приводит в

   конечном  итоге к росту цен при сохранении  качества на прежнем уровне.  

   Это приводит  к тому, что все чаще страховые компании начинают создавать

   свои  клиники или покупать уже созданные  частные медицинские центры.

   Наличие  собственного ЛПУ позволяет страховой  компании оптимизировать

   лечебный  процесс, выбрать наиболее конкурентные  направления медицинских