Психиатрическая помощь

ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

В СССР создана единая система внебольничных  и стационарных психоневрологических учреждений, направленная на профилактику, раннее выявление и лечение психических  заболеваний, систематическое наблюдение за состоянием больных, оказание им социально-правовой помощи.

Основу  психиатрической службы в нашей  стране представляют психоневрологические учреждения Министерства здравоохранения  СССР или союзных республик психиатрические  и психоневрологические больницы и  диспансеры, психиатрические отделения  в учреждениях общемедицинской  сети, дневные стационары, лечебно-производственные мастерские, а также детские и  подростковые психоневрологические учреждения.

В самостоятельную  службу с 1975 г. выделена наркологическая помощь, располагающая широкой сетью внебольничных и стационарных учреждений.

Психиатрическую помощь оказывают также учреждения психоневрологического профиля, входящие в структуру министерств социального  обеспечения, просвещения и др. (психоневрологические интернаты, школы-интернаты, ясли, детские  сады для психически больных и  т. д.).

Активное  восстановительное лечение психически больных способствовало развитию нового направления психиатрической помощи — созданию специальных цехов при промышленных предприятиях, в совхозах и др.

Внебольничная психиатрическая помощь. В систему внебольничной психиатрической службы входят: психоневрологический диспансер, диспансерное отделение, психиатрический кабинет, дневной стационар, лечебно-производственные (трудовые) мастерские и др.

Центральным звеном является психоневрологический диспансер. В сравнении со стационарным и полустационарным ведением больных диспансерный вид помощи имеет ряд несомненных преимуществ. Проводимое в привычных для больных условиях жизни и трудовой деятельности, без отрыва от обычной социальной среды, внебольничное обследование и лечение позволяют во многих случаях эффективно воздействовать на болезнь и улучшить социально-трудовую приспособляемость психически больных без нежелательных последствий длительной госпитализации. Ведение психически больных в условиях диспансера требует значительно меньших финансовых затрат, меньшей потребности в коечном фонде и др.

Психоневрологический диспансер — лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для активного раннего выявления и учета психически больных, систематического динамического наблюдения за ними, оказания специализированной лечебной помощи, разработки рекомендаций по оздоровлению условий труда и быта этих больных, а также для изучения заболеваемости и ее причин, разработки и осуществления мероприятий по предупреждению болезней, проведения санитарно-просветительной работы. Диспансер оказывает внебольничную психиатрическую помощь больным, страдающим психозами, пограничными состояниями, органическими поражениями головного мозга и другими психическими расстройствами. В зависимости от задач и района обслуживания на психоневрологические диспансеры (диспансерные отделения) могут возлагаться функции районных, городских или областных (краевых, республиканских). В целях улучшения специализированной психоневрологической помощи сельскому населению в настоящее время увеличивают число межрайонных психоневрологических диспансеров (диспансерных отделений) для обслуживания регионов с малой плотностью населения. В городах с малым числом жителей и в сельских районах, где по существующим нормативам не может быть организован психоневрологический диспансер, при городских, центральных районных я районных больницах или поликлиниках создаются психиатрические кабинеты. Городской психоневрологический диспансер имеет установленный вышестоящими органами здравоохранения строго определенный район обслуживания. В структуре городских психоневрологических диспансеров предусмотрены функционирующие раздельно участковые психиатрические кабинеты для обслуживания взрослого населения и детей. Наряду с этим в состав диспансера могут входить консультативные специализированные кабинеты (логопедический, эпилептологический, социальной помощи и др.), которые выявляют больных с соответствующими заболеваниями, осуществляют наблюдение за ними и лечение, а также оказывают социально-правовую помощь. В состав психоневрологического диспансера входят также дневной стационар и лечебно-производственные (трудовые) мастерские.

Задачами  городских психоневрологических диспансеров, диспансерных отделений и психиатрических  кабинетов городских, центральных  районных и районных больниц являются: активное выявление и учет больных, проживающих в районе их обслуживания; диспансерное наблюдение за выявленными  больными; амбулаторное лечение больных, состоящих под наблюдением, а  также проведение мероприятий, направленных на восстановление психического здоровья больных; своевременное направление  в стационар больных, нуждающихся  в госпитализации; оказание правовой, социально-правовой и патронажной  помощи больным; осуществление (совместно  с органами социального обеспечения) трудоустройства больных с остаточной трудоспособностью; проведение судебно-психиатрической  экспертизы, экспертизы временной нетрудоспособности и других видов экспертизы; оказание консультативной психиатрической  помощи лечебно-профилактическим учреждениям, расположенным в районе обслуживания диспансера (отделения, кабинета).

Задачи  областных, республиканских, краевых  психоневрологических диспансеров: оказание организационно-методической помощи внебольничным  и стационарным психоневрологическим и психиатрическим учреждениям  в правильном выявлении, наблюдении и лечении больных, в осуществлении  профилактических мероприятий, в ведении  установленной учетно-отчетной документации и внедрении передовых методов  работы указанных учреждений; оказание консультативной помощи больным, направленным другими психоневрологическими  диспансерами и лечебно-профилактическими  учреждениями; проведение судебно-психиатрической  и других видов психиатрической  экспертизы; анализ состояния психиатрической  помощи населению области, края, республики и представление в вышестоящие  организации планов дальнейшего  развития психиатрической сети и  предложений по улучшению обслуживания психически больных. Для успешного  проведения консультативной, организационно-методической и экспертной работы в структуре  областного, краевого, республиканского психоневрологического диспансера предусмотрены консультативные  психиатрические кабинеты для обслуживания взрослого населения и отдельно детей, амбулаторная судебно-психиатрическая  экспертная комиссия, организационно-методический консультативный отдел. В состав областных, краевых, республиканских диспансеров могут входить стационарные отделения, которые по решению вышестоящих органов здравоохранения могут быть профилированы для лечения определенных контингентов больных.

Дневной стационар — учреждение промежуточного звена внебольничной сети психиатрической помощи, сочетает в себе преимущества всего объема лечения в больничном стационаре с положительным фактором амбулаторного обслуживания больных.

Дневные стационары организуются при психоневрологических диспансерах, диспансерных отделениях, в отдельных случаях — при психоневрологических больницах [Согласно приказу МЗ СССР № 1270 от 12.12.80 г. утверждено «Положение о дневном стационаре для психически больных»; с 1981 по 1990 г. предусмотрен значительный прирост мест в существующих и вновь организуемых дневных стационарах; в дневных стационарах, имеющих 100 мест, установлена 1 должность психиатра.]. Задачами дневного стационара являются лечение психически больных, которые нуждаются в активной терапии, наблюдении медицинского персонала и в то же время не имеют показаний для госпитализации в психиатрическую больницу; долечивание больных после выписки из психиатрического стационара; проведение мероприятий по социально-трудовой реабилитации и помощь в ее семейно-бытовых вопросах.

Показаниями для направления больных в  дневной стационар служат: начало или обострение психического заболевания  при упорядоченном поведении, сохранности  социальных установок, положительном  отношении к лечению; обострение или декомпенсация пограничных  состояний; диагностически неясные  случаи, позволяющие проводить обследование в условиях дневного стационара. Терапевтические  мероприятия дневного стационара включают лекарственную терапию, проводимую в психиатрическом стационаре, различные  виды психотерапии, мероприятия по социально-трудовой адаптации и  др. Дневные стационары могут быть профилированы для детей или  пожилых лиц, больных с пограничными состояниями и др.

Важное  место в комплексном лечении  психически больных наряду с биологическими методами терапии занимают социально-трудовая реабилитация и реадаптация. В работе по социальному и трудовому восстановлению больных значительное место отводится лечебно-производственным (трудовым) мастерским.

Лечебно-производственные (трудовые) мастерские — подсобное предприятие преимущественно при психиатрической больнице, психоневрологическом или наркологическом диспансере, предназначенное для трудовой терапии и трудового обучения психически больных, обеспечивающее врачебное наблюдение за ними и, при необходимости, продолжение медикаментозного лечения.

В лечебно-производственных мастерских используются различные  виды труда в целях лечебного  воздействия на больного, повышения  его психического и физического  тонуса, создания благоприятных условий  для достижения стойких ремиссий и предупреждения дальнейшей психической  и социальной деградации; трудовое обучение с целью освоения больными новой профессии, соответствующей  степени их трудоспособности; содействие в трудоустройстве больных на предприятия по окончании курса  трудовой терапии и овладении  ими новой профессии. Процесс  трудового обучения, освоения профессиональных навыков должен вызывать у больных  интерес, приносить им эмоциональное  удовлетворение. В соответствии с этим трудовые процессы, которые применяются в условиях лечебно-производственных мастерских, должны быть разнообразными с включением операций современного индустриального производства и достаточно сложными. При этом важно учитывать, что лечебно-производственные мастерские не должны быть местом постоянного трудоустройства больных. В дальнейшем реабилитация психически больных должна проводиться в условиях промышленного производства с учетом компенсаторных возможностей, личностных установок пациентов, их эмоционального отношения к определенным видам труда, имеющихся профессиональных навыков и динамики состояния. Больных, выписанных из психиатрической больницы после длительного пребывания в ней с выраженной социально-трудовой декомпенсацией, следует включать в поэтапную программу мероприятий по промышленной реабилитации. Больные начинают с освоения простых трудовых процессов, а затем по возможности овладевают профессиональными навыками различной сложности. Широкое распространение получило трудоустройство больных в специальных цехах, которые организуются промышленными предприятиями и совхозами совместно с психиатрическими больницами или диспансерами. Организация трудовых процессов различной сложности в специальных цехах позволяет проводить трудовое обучение с последующим трудоустройством больных со сниженной трудоспособностью, включая инвалидов. Конечной целью восстановления социально-бытового и трудового статуса больных применительно к условиям современного индустриального производства должно быть включение их в систематический труд на промышленном производстве и в активную жизнь производственного коллектива. Наибольшая социальная компенсация с максимальным использованием трудовых возможностей психически больных достигается в условиях промышленного предприятия. В этом случае многие больные шизофренией сохраняют прежний профессиональный статус, успешно осваивают новые профессии, включая специальности высокой квалификации (инженерно-технические работники, служащие, высококвалифицированные рабочие). Больные, работающие на производстве, обеспечиваются квалифицированным медицинским наблюдением, комплексом всех видов терапии. Важную роль в этом разделе работы играет активная помощь администрации и общественности учреждения.

Стационарная психиатрическая  помощь организована по территориальному принципу. Основное медицинское учреждение, — психиатрическая больница. В ее задачи входит: обследование больных и диагностика психических заболеваний, лечение с использованием всех видов биологической терапии, психотерапии, мероприятий по социально-трудовой реабилитации и реадаптации, трудовая экспертиза, экспертиза по определению годности к военной службе, судебно-психиатрическая экспертиза и др. Психиатрическая больница является многопрофильным стационаром, в состав которого входят отделения лечебные (общепсихиатрические территориальные, для больных неврозами, детские, и др.), лечебно-диагностические (рентгенологическое, физиотерапевтическое и др.), вспомогательные отделения и службы (аптека, центральная стерилизационная и др.), лечебно-производственные мастерские с дневным стационаром.

Психиатрическая больница имеет строго определенный район обслуживания. Территориальные  участки закреплены за отделениями  больницы [Для оказания стационарной психоневрологической и наркологической помощи сельскому населению в соответствии с приказом МЗ СССР № 1270 от 12.12.80 г. в составе крупных центральных районных больниц могут организовываться психиатрические или психосоматические отделения для лечения больных с острыми психотическими состояниями и кратковременными обострениями хронических психических заболеваний.]. В лечебные территориальные отделения, таким образом, госпитализируются больные с различными нозологическими диагнозами. Участково-территориальный принцип работы предусматривает постоянный контакт больницы с учреждениями психиатрической сети, в результате чего достигается преемственность в лечении больных, решении их социально-бытовых вопросов, трудовом обучении и устройстве. Кроме общепсихиатрических территориальных отделений, в структуре современной психиатрической больницы имеются соматогериатрические отделения и отделения для больных неврозами и другими пограничными состояниями, экспертные и судебно-психиатрические отделения, детские, подростковые, а также туберкулезные отделения. Наряду с этим отдельные психиатрические больницы или психиатрические отделения обычных больниц могут быть профилированы — психиатрические больницы и отделения для лечения больных неврозами, наркологические больницы и отделения и др. В крупных городах с разрешения министерства здравоохранения союзной республики в составе психиатрической больницы на правах отделения может быть организован психоприемник. Задачей психоприемника являются госпитализация и последующая эвакуация в психиатрические учреждения по месту жительства бродяжничающих и приезжающих по бредовым мотивам иногородних психически больных, а также оказание им неотложной психиатрической помощи. Для госпитализации соматически больных с психическими нарушениями предназначены психосоматические отделения обычных больниц. Вопрос профилизации лечебных отделений считать окончательно решенным нельзя. Наряду с организацией перечисленных лечебных отделений в некоторых случаях необходимы их дальнейшая дифференциация, создание отделений другого профиля (для первично заболевших, собственно гериатрических и др.). Устройство, оборудование, материально-техническое оснащение психиатрических больниц и отделений регламентировано соответствующими правилами (от 12. 04. 77 г.).

Прием в психиатрическую больницу осуществляется по направлениям психиатров психоневрологического  диспансера, скорой психиатрической  помощи, в отдельных случаях — врачей поликлиник, общесоматических больниц. В направлении должны быть краткое описание психического статуса больного и анамнестических сведений, предполагаемый диагноз, а также цель госпитализации. Иногда больной может быть принят в психиатрический стационар и без направления, по заключению дежурного врача. При отсутствии показаний для госпитализации в психиатрическую больницу дежурный врач отказывает в приеме с записью в специальном журнале отказов и последующим извещением учреждения, направившего больного. В сомнительных случаях вопрос о госпитализации решает комиссия, создаваемая по распоряжению главного врача или его заместителя. Если больной поступает без сопровождения родных и близких, психиатрическая больница обязана сразу же сообщить ближайшим родственникам о его госпитализации. Не позднее первых суток пребывания в больнице больного осматривает лечащий врач. В истории болезни указывай время первичного осмотра, результаты исследования психического и магического состояния, предварительный диагноз, режим, лечебные назначения, а также необходимые консультации и лабораторные исследования. Данные наблюдений за вновь поступившими больными, результаты клинико-лабораторных исследований и лечебные назначения в первые дни после госпитализации регистрируются в истории болезни ежедневно. У больных с затяжным и хроническим течением болезни запись в истории болезни может охватывать более длительный период, но не более 10 дней. Изменения в психическом состоянии больного, а также новые лечебные назначения и исследования сразу же заносятся в историю болезни. Выписка из психиатрической больницы производится после завершения курса медикаментозного лечения и социотерапевтических мероприятий. Выписке подлежат полностью или частично выздоровевшие. Больные, не нуждающиеся в дальнейшем пребывании в психиатрической больнице, для последующего лечения могут быть переведены в дневной стационар или выписаны для наблюдения и лечения психиатром в психоневрологическом диспансере.

Режим психиатрического стационара предусматривает  предупреждение побегов, попыток к  самоубийству, самоповреждению. Вместе с тем уход и наблюдение за больными должны осуществляться по принципу нестеснения, с наименьшими ограничениями  свободы и созданием условий  для максимального проявления интересов  больных. В некоторых психиатрических отделениях успешно применяется система «открытых дверей». Однако ее внедрение должно проводиться дифференцирование, с учетом профиля отделения, психического состояния больных и др. Система «открытых дверей» дополняет комплекс социотерапевтических мероприятий, направленных на адаптацию психически больных к условиям окружающей среды, восстановление социальных связей и др. Обстановка психиатрического стационара должна способствовать проведению в полном объеме мероприятий по социально-трудовой реабилитации и реадаптации. Архитектура больничных зданий, их планировка, материально-техническая оснащенность, число мест в палате, возможность хранения личных вещей и одежды больных в отделении должны создавать предпосылки для терапии средой. Наряду с этим необходимы условия для культурного отдыха и занятий больных в свободное время: просмотры кинофильмов, передач телевидения, посещение библиотеки, организация музыкальных вечеров, участие в развлекательных и спортивных играх и т. д. Важным терапевтическим фактором является эстетика интерьера отделений (подбор мебели, окраска палат и холлов, оформление стендами, картинами, цветами). Особое внимание необходимо уделять вопросам деонтологии, воспитанию у медицинского персонала чуткости и внимания к нуждам и запросам больных, чувствам такта в обращении с ними, наблюдательности, умения установить контакт с любым больным.

В целях  соблюдения врачебной тайны и  правил медицинской деонтологии  справки о состоянии больных  представляются только по письменным запросам психиатрических и психоневрологических учреждений, судебно-следственных органов, а также вышестоящих учреждений здравоохранения. Справки и ответы, содержащие сведения о психическом  состоянии больного, может подписывать  только руководитель психиатрического или психоневрологического учреждения или его заместитель. На всех медицинских  документах необходимо указывать, куда, с какой целью высылается документ и ставить штамп: «В соответствии с приказом Министерства здравоохранения  СССР № 1333 от 29. 12. 79 г. снимать копии, пересылать в другие учреждения, выдавать на руки, разглашать сведения ЗАПРЕЩАЕТСЯ». Выдавать на руки больным, их родственникам и другим гражданам справки о психическом состоянии больных также запрещается.

Госпитализация в психиатрическую  больницу по неотложным показаниям. Состояния психически больных представляющие явную общественную опасность (неправильное поведение, агрессивное отношение к отдельным лицам и др.) требуют специальных мер профилактики общественно опасных действий и лечения, в частности принудительной госпитализации в психиатрический стационар без согласия родственников больного и его близких. Основания для госпитализации в психиатрическую больницу четко определены. Показаниями для неотложной госпитализации являются: неправильное поведение вследствие острого психотического состояния (психомоторное возбуждение со склонностью к агрессивным действиям; галлюцинации, бред, синдром психического автоматизма, синдромы расстроенного сознания, патологическая импульсивность, тяжелые дистрофии); систематизированные бредовые идеи, если они определяют общественно опасное поведение больных; ипохондрический бред, обусловливающий неправильное, агрессивное отношение больного к отдельным лицам, организациям, учреждениям; депрессии с суицидальными тенденциями; маниакальные и гипоманиакальные состояния, приводящие к нарушению общественного порядка или агрессии в отношении окружающих; острые психотические состояния у олигофренов и больных с остаточными явлениями органического поражения головного мозга, сопровождающиеся возбуждением, агрессией и иными действиями, опасными для больных и окружающих.

При определении показаний и противопоказаний к неотложной госпитализации больного необходимо проявлять осторожность, помня о случаях диссимуляции, когда за внешне правильным поведением больных скрывается опасность для  них самих и окружающих.

Неотложная  госпитализация в психиатрическую  больницу не показана лицам в состоянии  простого, даже тяжелого, алкогольного опьянения, состоянии интоксикации, вызванной другими наркотическими веществами (за исключением острых интоксикационных психозов и психотических  вариантов абстинентных состояний), при аффективных реакциях и антисоциальном поведении лиц, не страдающих психическим  заболеванием, а обнаруживающих лишь психопатические черты характера, при невротических реакциях, нерезко  выраженных последствиях черепно-мозговой травмы. Лица, общественно опасное  поведение которых вызывает лишь подозрение на психическое расстройство, не подлежат неотложной госпитализации. Если их задержали в связи с  общественно опасным поведением правоохранительные органы, то их направляют на судебно-психиатрическую экспертизу в соответствии с уголовно-процессуальным законодательством. Врач, направляющий больного в психиатрический стационар, обязан подробно изложить медицинские  и социальные показания к неотложной госпитализации и указать место  своей работы, должность, фамилию  и время направления. Местные  органы внутренних дел (милиция) обязаны  оказывать содействие медицинским  работникам в неотложной госпитализации психически больных, представляющих общественную опасность, в случаях сопротивления, агрессии и других действий, угрожающих жизни и здоровью медицинских  работников, или при попытках скрыться от них; сопротивления родителей, опекунов и других лиц госпитализации больного. Отделения (подстанции, бригады) скорой и неотложной психиатрической помощи, на которые возложена экстренная госпитализация психически больных, оказывают  на месте срочную психиатрическую  помощь при внезапно развившихся  или обострившихся хронических  психических заболеваниях и в  случае необходимости осуществляют неотложную госпитализацию больных  в психиатрический стационар. В составе отделения скорой и неотложной психиатрической помощи имеются врачебные бригады [Для оказания экстренной помощи психически больным и предупреждения общественно опасных действий с их стороны во всех республиканских, краевых, областных центрах и в других крупных городах с 1981 г. предусмотрены психиатрические врачебные бригады скорой медицинской помощи из расчета 1 бригада на 300 000 населения (но не менее одной бригады в городах с населением от 100 000 до 300 000).], возглавляемые психиатрами, а также транспортные бригады (без врача) для госпитализации психически больных по направлениям врачей психоневрологических учреждений. Нередкое сочетание психических, соматических заболеваний и других видов патологии требует от медицинского персонала скорой психиатрической помощи всесторонней клинической подготовки. Отделения (подстанции, бригады) скорой и неотложной психиатрической помощи должны осуществлять быстрое и качественное обслуживание вызовов, обследование и установление диагноза заболевания (в сложных случаях — предположительного), проводить наблюдение и лечебные мероприятия во время транспортировки больных в стационар, госпитализацию больных в профильное лечебное учреждение или передачу их под наблюдение психоневрологического диспансера или кабинета. Госпитализированный без согласия родственников больной в течение 3 сут должен быть освидетельствован специальной комиссией в составе 3 психиатров, которая рассматривает вопрос о правильности госпитализации и определяет необходимость дальнейшего пребывания в стационаре, что документируется в истории болезни за подписями всех членов комиссии. Врач, не согласный с выводами двух других врачей, может записать особое мнение. В дальнейшем больные подлежат обязательному (не реже 1 раза в месяц) переосвидетельствованию комиссией в составе 3 психиатров для решения вопроса о необходимости дальнейшего пребывания в больнице, что соответствующим образом документируется. При улучшении психического состояния или таком изменении клинической картины заболевания, при котором общественная опасность больного устраняется, комиссия врачей дает письменное заключение о возможности выписки больного. Такого больного выписывают на попечение родных или опекунов, с которыми достигается предварительная договоренность о предстоящей выписке. Если больной, подлежащий выписке, не может быть предоставлен самому себе и не имеет постоянного места жительства, родных и близких, его выписывают из больницы только после учреждения над ним опеки. О выписке больного психиатрическая больница заблаговременно информирует психоневрологический диспансер, где такие больные должны находиться на особом учете, получая в необходимых случаях систематическое лечение.

К лицам, совершившим общественно опасные  действия и признанным невменяемыми в отношении этих действий или  заболевшим после совершения преступления, может применяться принудительное лечение. Определение о назначении принудительного лечения выносится  судом. Госпитализация в психиатрическую  больницу для принудительного лечения  осуществляется только при заверенной подписями должностных лиц и  гербовыми печатями копии определения  суда о назначении принудительного  лечения, акте судебно-психиатрической  экспертизы и направлении органов  здравоохранения (в больницу общего типа) или органов МВД (в больницы специального типа). Поступающие на принудительное лечение больные  помещаются в лечебные отделения  психиатрической больницы в соответствии с их психическим статусом. Для  принудительного лечения используются все апробированные методы с обязательным включением социовосстановительных мероприятий. При необходимости проводится дообследование больного.

Продолжительность принудительного лечения определяется психическим состоянием больного, наличием опасных тенденций. Все находящиеся  на принудительном лечении больные  должны проходить не реже одного раза в 6 мес переосвидетельствование врачебной комиссией, которая в зависимости от психического состояния больного ходатайствует перед судом об изменении вида принудительного лечения или его отмене. В случае отмены принудительного лечения за 10 дней до выписки больного психиатрическая больница высылает выписку из истории болезни в психоневрологический диспансер по месту жительства больного или районному психоневрологу. Родственники больного, органы милиции по месту жительства также предварительно уведомляются администрацией больницы об отмене принудительного лечения и предстоящей выписке больного.

Назначение, проведение, а также отмена или  изменение вида принудительного  лечения осуществляются в строгом  соответствии с действующей инструкцией  о проведении принудительного лечения.

В системе  министерств социального обеспечения  предусмотрена сеть стационарных учреждений — психоневрологических интернатов для психически больных, имеющих инвалидность I или II группы. В психоневрологические интернаты направляются больные с умственной отсталостью в степени выраженной дебильности, имбецильности, идиотии, с затяжными формами психических заболеваний, сопровождающихся слабоумием или грубым психическим дефектом (шизофрения с выраженным дефектом личности вне обострения, различные формы эпилепсии со слабоумием и редкими судорожными припадками, последствия черепно-мозговых травм со слабоумием, последствия инфекционных и других органических заболеваний головного мозга, сосудистые и сенильные заболевания с картиной слабоумия и др.). Ходатайство о помещении больного в интернат возбуждает психоневрологический диспансер или больница, больного направляет в интернат районный отдел социального обеспечения. В психоневрологических интернатах больные находятся на полном государственном обеспечении, получают бесплатное питание, одежду, медицинскую помощь, культурное обслуживание и др. В домах-интернатах, кроме жилых помещений, имеются библиотеки, читальни, комнаты отдыха, медицинские кабинеты, лечебно-трудовые мастерские. Правильная организация социотерапевтических восстановительных мероприятий в домах-интернатах позволяет многим больным приобрести квалификацию и трудовые навыки, получить среднее и даже специальное образование.

Психоневрологическая помощь детям  и подросткам построена на тех же принципах, что и помощь взрослым, однако имеет свои особенности, в частности большую роль внебольничных звеньев. В различных ведомствах (здравоохранение, просвещение, социальное обеспечение и др.) создана дифференцированная ступенчатая сеть специализированных детских психоневрологических учреждений, где наряду с лечением проводится обучение и воспитание детей и подростков. Значительное внимание в последнее десятилетие уделяется психоневрологической помощи подросткам. В номенклатуру врачебных должностей детских психоневрологических учреждений наряду с должностями детского психиатра, участкового психиатра введены должности подросткового и участкового подросткового психиатра, а в структуре психиатрических больниц предусмотрены подростковые отделения (палаты).

Детские психоневрологические учреждения министерств  здравоохранения проводят выявление  психически больных детей и лечение  их в амбулаторных условиях, психопрофилактическую  работу, оказывают социальную помощь детям и подросткам в детских  психоневрологических кабинетах, чаще при детских поликлиниках, нежели при психоневрологических диспансерах. В составе областных, краевых, республиканских психиатрических (психоневрологических) учреждений организуются диспансерные отделения с дневным стационаром для обслуживания больных детей и подростков. Для коррекции речевых нарушений у детей-логопатов в психоневрологических диспансерах и детских поликлиниках организованы логопедические кабинеты. В ряде районов страны функционируют специализированные детские внебольничные учреждения (ясли-сад, дом ребенка для детей с резидуальными явлениями органического поражения ЦНС, умственной отсталостью и другими психическими нарушениями, санатории для детей с органическими поражениями ЦНС и умственной отсталостью). В лечебно-производственных мастерских проводится трудовое обучение больных подростков.

Стационарная  психиатрическая помощь детям осуществляется детскими отделениями психиатрических  больниц или детскими психиатрическими больницами. Наряду с лечебно-диагностическими мероприятиями, применяемыми в обычном  психиатрическом стационаре, проводится медико-педагогическая работа. Целью  этой работы являются коррекция поведения, устранение педагогической и социальной запущенности у психически больных  детей, повышение их активности, выработка  интереса к учебе, установки к  приобретению профессиональных навыков.

В системе  министерств просвещения организованы вспомогательные школы и школы-интернаты  для умственно отсталых детей, специализированные школы-интернаты для детей с  речевыми расстройствами, детские сады для умственно отсталых детей, для  детей с речевыми и другими  нарушениями. Наряду с этим по типу восьмилетних общеобразовательных  трудовых школ организуются санаторные школы-интернаты для детей с  неврозами и неврозоподобными, астеническими  и церебрастеническими состояниями  различной этиологии, патологическим формированием личности без выраженных расстройств поведения и социальной адаптации.

Министерствами  социального обеспечения организована сеть домов-интернатов для детей  с физическим дефектом и церебральными  параличами, для умственно отсталых детей, страдающих олигофренией в степени  имбецильности, идиотии, эпилепсией с  картиной слабоумия и редкими  судорожными припадками, шизофренией  с выраженным дефектом без продуктивных психопатологических расстройств. Профиль детских домов-интернатов соответствует психическому заболеванию  и степени снижения интеллекта воспитанников.

На основании ряда правительственных  постановлений по усилению борьбы против пьянства и алкоголизма Минздравом создана самостоятельная наркологическая  служба. Отличительной особенностью наркологической помощи в нашей  стране является то, что она строится по принципу объединения совместных усилий государственных органов, общественных организаций и медицинских учреждений. Объединение административно-общественных мер и медицинских мероприятий  способствует наиболее эффективному проведению антиалкогольной пропаганды, осуществлению  профилактических мероприятий, более  раннему выявлению и эффективному лечению больных алкоголизмом. Дифференцированная система наркологической помощи, созданная по принципу максимального  приближения к населению, наряду с наркологическими диспансерами и  стационарами включает и дневные  стационары, специальные лечебно-трудовые мастерские, наркологические отделения  при промышленных, строительных и  сельскохозяйственных предприятиях и  учреждениях.

Наркологические учреждения Минздрава  оказывают внебольничную и стационарную помощь больным алкоголизмом.

Внебольничная наркологическая помощь осуществляется наркологическими диспансерами и кабинетами, фельдшерскими наркопунктами  и общественными наркопостами, дневными стационарами, наркологическими отделениями  на предприятиях.

Задачей внебольничной наркологической  службы является раннее выявление и  активное лечение больных алкоголизмом, наркоманиями, профилактика алкоголизма  и наркоманий среди населения.

Наркологический диспансер, введенный  в номенклатуру учреждений здравоохранения  приказом Минздрава от 5/II 1976 г., является основным звеном в организации наркологической  помощи населению. По мере надобности диспансер организует отделения, кабинеты и наркологические пункты не только в помещении самого диспансера, но и на территории других учреждений, в том числе на предприятиях промышленности, сельского хозяйства, приближая, таким  образом, наркологическую помощь к  населению. Наряду с этим на промышленных предприятиях, в совхозах, строительных организациях размещаются наркологические  кабинеты и фельдшерские пункты. Должности  участковых психиатров-наркологов устанавливаются  из расчета 0,2 на 10 000 работающих на предприятиях и в организациях и 0,1 должности  на 10 000 человек остального взрослого  населения города или поселка. На одну должность участкового врача-нарколога  предусмотрена одна должность участковой медицинской сестры; на каждые 5000 работающих на предприятиях и в организациях предусмотрена должность фельдшера-нарколога, который является помощником врача-нарколога. С учетом дополнительных должностей, введенных приказом Минздрава от 12/XII 1980 г., на 3 должности участковых психиатров-наркологов полагается 1,5 должности  фельдшера (медсестры) социальной помощи. Во всех кабинетах, лабораториях предусматривается  младший медицинский персонал, а  также 1 санитарка на 2   кабинета участковых наркологов. Обслуживание каждого участка осуществляется врачом участкового наркологического кабинета, несколькими фельдшерскими  пунктами, а также наркологическими постами, являющимися общественными  звеньями наркологической службы. Таким  образом, на современном этапе работа наркологических кабинетов строится по участковому принципу путем объединения  совместных усилий наркологических  кабинетов, фельдшерских пунктов и  общественных наркологических постов.

Участковые наркологические кабинеты осуществляют выявление и учет больных  алкоголизмом и наркоманиями, оказывают  лечебно-диагностическую и консультативную  помощь, проводят диспансерное динамическое наблюдение за больными, оказывают  им социально-бытовую и правовую помощь. Непосредственно на производственных предприятиях также проводятся выявление, постановка на учет больных алкоголизмом, осуществляется их поддерживающее и  профилактическое лечение, организуется наглядная противоалкогольная пропаганда.

Раннее выявление больных алкоголизмом является важным разделом профилактической работы. Наряду с регистрацией случаев самостоятельных обращений больных в наркологический диспансер врач-нарколог и фельдшер должны применять и активные методы выявления этих больных, проводя с этой целью направленные обследования во время регулярных медицинских осмотров в учреждениях и на предприятиях. В этом же плане тщательному анализу должны подвергаться случаи нарушения трудовой дисциплины. Вне внимания администрации и общественности учреждения, работников наркологической службы не должны оставаться факты употребления спиртного на рабочем месте, беспричинный уход с работы, прогулы и др.

Выявлению больных алкоголизмом могут  способствовать и направленные осмотры  повторно попавших в вытрезвитель, разбор случаев систематических  пьянок в общежитиях. Борьба с алкоголизмом включает также применение мер воспитательного характера, направление больных для проведения противоалкогольного лечения, общественный контроль за лечением этих лиц. Важным звеном общественного воздействия в профилактике алкоголизма следует считать работу общественных комиссий по борьбе с пьянством. Комиссии по борьбе с пьянством создаются при исполнительных комитетах районных, городских, областных Советов народных депутатов и при Советах Министров союзных республик. В необходимых случаях комиссии могут создаваться при исполкомах сельских и поселковых Советов народных депутатов. Комиссии могут выносить постановления по борьбе с пьянством, выполнение которых обязательно как для учреждений, организаций, так и для должностных лиц. Наряду с этим комиссии контролируют деятельность учреждений здравоохранения, внутренних дел, предприятий торговли и др. по выявлению, взятию на учет больных алкоголизмом, организуют профилактическую работу с лицами, злоупотребляющими алкоголем, направляют работу обществ трезвости (антиалкогольных клубов) своей зоны обслуживания. Указанная работа проводится в тесном контакте с наркологическим диспансером.

Важным разделом работы по профилактике пьянства среди населения следует  считать и меры, направленные на снижение потребления спиртного. Необходимо разъяснять порочность и вред устоявшихся традиций, согласно которым застолье обязательно сопровождается выпивкой. В тех случаях, когда обряды и обычаи оказываются устойчивыми, следует рекомендовать замену крепких спиртных напитков виноградными винами. Информация о вредных последствиях пьянства обязательно должна сопровождаться пропагандой трезвого, здорового образа жизни. Сюда прежде всего необходимо отнести пропаганду необходимости гармоничного развития личности, повышения уровня образования, выработки интересов к искусству, музыке, спорту. Большое место в этой работе должны занимать лекции, беседы, вечера вопросов и ответов, демонстрации специальных кинофильмов с антиалкогольной тематикой, выступления специалистов-наркологов в печати, по радио, телевидению и др. Важно к этой работе привлекать не только медицинских специалистов, но и представителей других профессий, общественных организаций и др. Антиалкогольная пропаганда должна широко проводиться как на производственных предприятиях, в учреждениях, так и в учебных заведениях среди старшеклассников общеобразовательных школ, учащихся ПТУ, студентов училищ, техникумов, институтов. В лекциях, беседах особое внимание следует обращать на вред, который оказывает алкоголь на молодой, еще не полностью сформировавшийся организм, потомство и др.