Развитие санаторно-курортных учреждений Казахстана: финансовый аспект

Развитие  санаторно-курортных учреждений Казахстана: финансовый аспект

Г.Рахимова, С.Искендирова

Кокшетауский государственный университет им. Ш.Уалиханова

Функционирование любой отрасли и сферы предполагает ее ресурсное обеспечение, включая кадры, материальную базу и финансовые средства.

Проблема финансирования социальной сферы страны характеризуется ныне не только растущей потребностью в значительных финансовых ресурсах, но также реальными возможностями государства по финансированию важнейших отраслей социальной сферы.

До сих пор ограниченные финансовые возможности затрудняли улучшение бюджетного финансирования системы здравоохранения. Теперь для решения этих вопросов создаются более благоприятные предпосылки. 

В условиях продолжающейся коммерциализации социальной сферы, роста платных медицинских услуг и сужения медицинской помощи трудящимся санаторно-курортная сфера существенно дополняет медицинскую сеть в диагностике и лечении. Поэтому обеспечение доступности санаторно-курортных услуг и расширение их сферы приобретают государственное значение.

Переход к рыночной экономике повлек за собой разгосударствление большинства санаторно-курортных учреждений и отказ от бюджетного финансирования. В отличие от западных стран в СССР бюджетное финансирование курортных учреждений было обусловлено бесплатным характером медицинской помощи.

Курорты Западной Европы, как отмечал еще в 1930 году Е.Г.Могилевич, по своим заданиям и организации отличаются от советских курортов. В основе деятельности и развития европейских курортов лежат те же принципы, что и в любом капиталистическом предприятии. Непосредственная или косвенная прибыль – вот основной стимул их развития.

К началу перестройки в практику курортного дела Казахстана внедрялись новые прогрессивные формы курортного лечения, повышался уровень комфортности. Но развал экономики конца 80-х годов негативно повлиял на развитие санаторно-курортной сферы: ухудшилось качество обслуживания, снизился уровень питания, возросли цены на путевки. Оставшиеся без государственного финансирования здравницы не смогли перейти на самофинансирование. Коммунальные затраты стали непомерно высоки, что отразилось на стоимости путевок. Снижение доходов привело к тому, что у населения не оказалось возможности оплачивать отдых.

Санаторно-курортная отрасль пришла в упадок. Богатые люди предпочитали отдых за границей или в элитных санаториях бывшего Главного управления Минздрава, обладавших определенной комфортностью и разнообразием лечебных услуг. Этим учреждениям удержаться «на плаву» помогла клиентура «новых русских» и более развитая за счет государственного бюджета материальная база.

Бывшие профсоюзные здравницы, не сумев приспособиться к рыночным отношениям, пошли по пути «вымывания» дешевых лечебных услуг, необходимых для грамотного лечебного процесса, и замены их на дорогие модные услуги с целью повышения цен. В этих условиях санаторно-курортные учреждения во многом утратили свою социальную значимость. Проигрывая в комфорте элитным здравницам, им трудно стало обеспечивать свою заполняемость. Нерентабельные санатории закрылись, а другие, в процессе реформирования, были преобразованы в акционерные общества открытого и закрытого типа (ОАО и ЗАО), а также товарищества с ограниченной ответственностью (ТОО). Количество СКУ за период с 2004 по 2010 годы увеличилось в 14 %, преимущественно за счет увеличения негосударственных учреждений (таблица 1).

Акционерное общество или корпорация есть предприятие или учреждение (организация), выступающее юридическим лицом,  основанное на выпуске акций с целью привлечения средств их владельцев для осуществления своей деятельности по производству и реализации различных товаров и услуг на рынках [1, с.14].

Наряду с санаторно-курортными учреждениями в новых организационно-правовых формах продолжают функционировать и предприятия, финансируемые из государственного бюджета. В настоящее время это, в основном, противотуберкулезные санаторные учреждения.  Большинство авторов считают целесообразным сохранение детских и противотуберкулезных санаториев в форме бюджетных учреждений.  А.Т. Быков в своей работе подробно рассматривает преимущества государственного санатория, по сравнению с учреждениями других форм собственности [2].

На примере одного санатория, подобного СКУ, А.Т. Быков доказывает, государственное предприятие-санаторий конкурентоспособно на рынке сбыта санаторно-курортных услуг. Имеет не только государственный заказ на путевки – 70 % (с гарантией их распространения вышестоящей организацией), но и возможность самостоятельной реализации путевок – 30% на их региональных аукционах и ярмарках. Причем частичная государственная дотация и вложение внебюджетных средств дают возможность снижать стоимость путевок, реализуемых санаторием самостоятельно.  Автор подчеркивает, что организационно-правовая форма государственного предприятия не является препятствием для привлечения сторонних инвестиций.

Другие авторы, считают рентабельным видом санаторно-курортных услуг рекреацию, так как отдых на курортах преследует не только медицинские цели, но и предоставление насыщенной разнообразными анимационными циклами развлекательную программу, способную поднять жизненный тонус отдыхающих, удовлетворить их духовные и эмоциональные потребности.  Они же прогнозируют превращение многих санаториев в учреждения отдыха. 

Таблица 1

Санаторно-курортные учреждения и учреждения отдыха РК в 2004 – 2010 годах

Другие авторы, считают рентабельным видом санаторно-курортных услуг рекреацию, так как отдых на курортах преследует не только медицинские цели, но и предоставление насыщенной разнообразными анимационными циклами развлекательную программу, способную поднять жизненный тонус отдыхающих, удовлетворить их духовные и эмоциональные потребности.  Они же прогнозируют превращение многих санаториев в учреждения отдыха. 

В настоящее время интерес к анимационной деятельности на курортах не только не снизился, но и приобрел очень важное значение. Выбирая место для отдыха на курортах, люди учитывают не только медицинские факторы, но и спортивные и анимационные услуги, которые может предложить здравница. Это заставляет современные курорты наряду с улучшением медицинской базы, уделять большое внимание и досуговым занятиям отдыхающих.

Анализ данных таблицы 2 показывает, что количество человек, прошедших санаторно-курортное лечение, выше в Акмолинской, Актюбинской, Атырауской, Карагандинской, Южно-Казахстанской областях, а также в городе Алматы.

Следовательно, изменение рекреационных потребностей населения и его запросов на качество отдыха на курортах должно привести к перерастанию санаторно-курортной сферы в курортно - рекреационную систему (КРС), основной целью которой является повышение здоровья человека, качества и продолжительности его жизни.

Таблица 2

Численность населения, прошедшего санаторно-курортное лечение

в тыс.чел.

Как известно из основ рекреалогии, КРС является одной из форм рекреационной системы, которая возникла в результате взаимодействия трех суперсистем: общества, природы и промышленного производства. Она давно стала частью социально – экономической сферы. Это связано ныне со все более  настойчивым проявлением экономического аспекта деятельности курортов, чем в советский период, когда доминировала социальная сторона.

Производство любых товаров, услуг, благ требует затрат общественного труда. Поэтому санаторно-курортные услуги должны финансироваться за счет разницы между их стоимостью и себестоимостью с учетом отчислений от доходов в государственный бюджет, как источника  обеспечения процесса их воспроизводства. Источники финансирования могут быть сгруппированы в зависимости от степени участия государства в их развитии [3].

За счет госбюджетных средств осуществляются расходы на содержание организаций здравоохранения, что в странах СНГ позволяет улучшать здоровье населения. Однако в течение десяти лет в большинстве стран СНГ значительно возросли смертность и социально - обусловленная заболеваемость населения при резком снижении рождаемости.

Основные причины смертности – болезни системы кровообращения, органов дыхания и злокачественные новообразования.

Растёт заболеваемость органов дыхания, инфекционными и паразитарными болезнями, и особенно туберкулёзом. Обостряется эпидемиологическая обстановка в части инфекции, вызываемой вирусом иммунного дефицита человека (ВИЧ-СПИД).

Государство осуществляет также  надзорно - координирующую роль. А источниками финансирования являются обязательные отчисления всеми субъектами хозяйствования, централизуемые в государственных специальных внебюджетных фондах.

В настоящее время по РК государственное финансирование санаторно-курортного лечения распространяется только на участников Великой Отечественной войны (ВОВ), инвалидов ВОВ и воинов – интернационалистов.  Количество людей, получивших санаторно-курортное лечение,  из года в год растет (таблица 3).

Санаторно-курортное обслуживание состоит из двух элементов: доминантной и рецессивной. Доминантная часть является первоначальным набором услуг, включая те, без которых невозможна организация санаторно-курортного лечения, а именно: проживание, питание, а также специфические услуги, определяющие своеобразие данной поездки, лечение и отдых. Стоимость услуг доминантной части входит в стоимость путевки.

Рецессивная часть санаторно-курортных услуг включает дополнительный набор необязательных платных услуг, сопутствующих санаторно-курортному лечению либо отдыху. К примеру, это услуги парикмахера, бильярдной, юриста, приобретаемые за дополнительную плату.

В мировой практике соотношение доминантной и рецессивной частей рекреационных услуг выглядит как 40:60, в России- 80:20.  Во многих санаторно-курортных учреждениях РК оно составляет в среднем 93:7 [4, 5].

Следовательно, основную часть получаемого дохода составляет прибыль от санаторно-курортного лечения и лишь малую - от платных услуг. Важно добиться того, чтобы доходы за  платные услуги поступали из двух источников - рецессивных элементов и  оказания вспомогательных услуг, не имеющих непосредственного отношения к санаторно-курортному лечению клиента. Аренда пустующих помещений, реализация материалов и отходов и др.

За период реформирования казахстанской экономики кардинальным образом изменились характер и источники финансирования, конкретные формы и методы привлечения инвестиций, технологии работы с ними. Опыт показал, что в условиях рыночной экономики могут выжить только те санаторно-курортные учреждения, которые обеспечивают высокий уровень лечения. Доходность же санаторно-курортных услуг зависит от культуры обслуживания [6, 7].

Таблица 3

Санаторно-курортное обслуживание отдельных категорий граждан в динамике

в тыс. чел.

В экономике Казахстана прекращение поступлений централизованных капитальных вложений на развитие санаторно-курортной сферы не было компенсировано увеличением притока инвестиций, обеспечиваемых действием рыночных рычагов.

Рост цен на энергоносители, продукты питания, промышленные товары, транспортные тарифы вызвал удорожание стоимости путевки в санаторно-курортные учреждения.

Новые социально-экономические условия дают санаторию большую экономическую и организационную свободу, но и ставят его в более жесткие условия существования. Эти условия характеризуются, тем, что:

а) прекращаются различного рода дотации, субсидии и субвенции, санаторно-курортное учреждение переходит на самофинансирование и самоокупаемость;

б) в практику вводится только свободная реализация путевок.

С 2004 года по 2010 год стоимость одного койко-дня возросла в 2,4 раза (рисунок 1), а денежные доходы населения за этот же период в 2,2 раза без учета роста других текущих расходов.

Этим объясняется то, почему большинство населения вынуждено проводить свой трудовой отпуск дома (таблица 4).

По данным Агентства статистики РК, с 2004 по 2010 год число санаториев, пансионатов с лечением, санаториев профилакториев увеличилось с 93  до 111, то есть в 1,2 раза, а численность лечившихся в них увеличилась в 2 раза.

Количество пансионатов, домов и баз отдыха (рисунки 3 - 4) за этот период сократилось. Количество отдохнувших в них увеличилось  в 2,4 раза (с 13,4 тысяч человек до 32,8 тысячи).  

Соотношение лечившихся людей в санаториях к общей численности населения в 2010 году составило 1,5  %, что на 1,2 % больше соответствующего показателя за 2004 год.

Рисунок 1

 Средняя стоимость  одного койко-дня в санаториях  РК за 2004 – 2010 годы, тенге

Примечания: Составлено авторами на основе данных Агентства РК по статистике.

Таблица 4

Распределение работников, имеющих трудовой отпуск, по месту его проведения (РК = 100 %)

Такое увеличение связано с повышением средней заработной платы. Кроме того, в обществе появилась своеобразная прослойка людей, имеющих свободные денежные средства, которые они могут потратить на качественный отдых.

Несмотря на это, есть масса причин, которые тормозят развитие санаторно-курортных и туристических учреждений в Казахстане и, в частности, в Акмолинской области.

В настоящее время многих не устраивают условия, существующие в пансионатах и домах отдыха, санаториях и профилакториях. Многие здравницы построены в советское время в расчете на среднюю прослойку общества. Надо стремиться к европейским стандартам, когда определенный процент от числа отдыхающих требует повышенной комфортабельности.

Таким образом, становление и развитие рыночных отношений усиливают  воздействие на санаторно-курортную сферу, что имеет положительные стороны. Положительным является возможность свободного приобретения путевок, перераспределения медицинских кадров.

Рисунок 3

 Количество  санаториев, пансионатов, санаториев-профилакториев, домов и баз отдыха в РК за 2004-2010 годы

Примечания: Рассчитано и составлено авторами на основе данных Агентства РК по статистике

К отрицательной стороне относятся уменьшение доступности санаторно-курортных услуг многим нуждающимся с низким доходом, рост стоимости медицинских услуг, нестабильное, а иногда и кризисное состояние СКУ.

Переход к самоокупаемости привел услуги санаторно-курортных учреждений из числа привычных и необходимых в разряд малодоступных для основной части населения республики.

Исследователи считают, что в будущем большая часть санаториев по опыту развитых стран, может быть, будет преобразовано в отели, гостиницы, пансионаты и т.д. Тогда появится возможность параллельно создавать диагностические центры и спортклубы. Такое разделение позволит значительно снизить стоимость путевки и сделать, таким образом, санатории более доступными для всех слоев населения.

В решении проблем финансирования санаторно-курортной отрасли может быть полезным предложение Козырева В.М. о создании механизма фискального характера, который привязывался бы к существующей налоговой системе и обеспечивал целевое финансирование отрасли [8].

Следует учитывать, очевидно, и утверждение Кортунова А.П. о том, что решение данной проблемы в рамках централизованного аккумулирования средств практически невозможно из-за неконтролируемости распределения накопленных финансов хозяйствующими субъектами, осуществляющими рентные взносы [9].

Рисунок 4

Динамика и численность обслуживания пациентов в санаториях, пансионатах, профилакториях, домах и базах отдыха в 2004  – 2010 годы

Примечания:  Рассчитано и  составлено авторами на основе данных Агентства РК по статистике.

Весьма привлекательным в качестве дополнительного источника финансирования является банковское кредитование. Для нормального функционирования экономики крайне необходимо развитие сети инвестиционных банков. Именно эти банки значимы в странах с развитой рыночной экономикой, так как им в известной степени принадлежит связующая роль между предприятиями, учреждениями и рынками капиталов.

Большое значение в совершенствовании санаторно-курортной сферы имеет частный сектор. Для развития человеческого капитала необходимо использовать самые разнообразные способы финансирования. Средства частного сектора являются одним из эффективных, ориентированных на потребителя вариантов финансирования для развития различных учреждений социальной сферы.

Отчисления частного сектора в виде налогов и других обязательных платежей в бюджет позволяют финансировать социальные программы.

Помощь предпринимательских структур также достигается посредством оказания благотворительной помощи санаторно-курортным предприятиям. Практикуется обеспечение заказов на выполнение ремонтных работ с приобретением в последующем путевок по льготной цене.

Одним из внутренних источников могут служить личные сбережения граждан, аккумулируемые коммерческими банками в качестве депозитов для дальнейших затрат на туризм и отдых.

В последнее десятилетие доля платного сектора в большинстве развитых стран повысилась. Государство все более активно привлекает личные средства населения в качестве дополнительного источника оплаты медицинских услуг, замещая часть бесплатных услуг платными.

Во всем мире финансирование здравоохранения  ведется по трем каналам. Их них первые два: плата за услуги и добровольное страхование – являются частными, а третий – государственное финансирование раскладывается на две составляющие:

• финансирование из общих государственных доходов;

-   государственное обязательное  страхование.

Финансовое обеспечение систем здравоохранения в экономически развитых странах осуществляется из различных источников: государственных бюджетов, страховых взносов, средств предпринимателей, средств частных лиц. В среднем в развитых странах расходы на здравоохранение составляют от 8 до 13% от объема валового национального продукта (в США - до 17%).

Ряд авторов [10] выделяет три базовые модели финансирования системы здравоохранения:

• государственная, финансируемая преимущественно из бюджетных источников (Великобритания, Дания);

• бюджетно-страховая, финансируемая за счет целевых взносов предпринимателей, трудящихся граждан и субсидий государства. При этом преобладает финансирование из внебюджетных фондов. (Германия, Швеция, Франция);

• частная, финансируемая за счет взносов по добровольному медицинскому страхованию и реализации платных медицинских услуг. (США, Израиль, Ю. Корея, Нидерланды).

К примеру, все расходы на здравоохранение в Канаде распределяются следующим образом: на содержание больниц направляется 34,2%, в другие медицинские учреждения 10%, на оплату услуг врачей-терапевтов 14,4%, на услуги других специалистов 8,8%, на лекарства 14,4%, на социальные службы 5%, остальные статьи расходов 13,2%. Около 70% всех расходов на здравоохранение финансируется за счет государства, из них около 30% за счет поступлений от налогов, выплачиваемых частными лицами. Дополнительная страховка, приобретаемая гражданами, покрывает расходы на отдельную палату, лекарства, стоматологию, стоимость очков и некоторые другие расходы. Некоторые расходы для пациентов государство оплачивает частично [11].

В США действует преимущественно частная система финансирования здравоохранения.

На сегодняшний день около 15% всего валового внутреннего продукта США уходит на здравоохранение (на оборону - почти в 4 раза меньше). Вопросами регулирования программ государственного финансирования занимается Управление финансирования здравоохранения Департамента здравоохранения и социального обеспечения США. Однако непосредственно государственные затраты на здравоохранение в США составляют незначительную часть, что связано с низкой долей (30%) суммарных налоговых поступлений в казну к объему валового внутреннего продукта (в Великобритании и Германии - 37%, во Франции - 44%). Это сдерживает рост государственных расходов на здравоохранение, которые в среднем по Западной Европе составляют свыше 75% (в Норвегии - более 90%) от всех расходов на здравоохранение [12].

Указанная тенденция к поддержанию низкого уровня налогообложения ослабляет роль государства, способствует в США развитию частной медицины, ведет к еще большей диспропорции в оказании медицинской помощи разным слоям населения и не свидетельствует о возможности реформ, хотя бы по канадскому образцу, где основное финансирование здравоохранения обеспечивается из государственных фондов.