ДИПЛОМНАЯ РАБОТА 
 
 
 
 

ПСИХОТЕРАПИЯ  БОЛЕВЫХ И ОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ  СОСТОЯНИЙ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ПОЛУЧИВШИХ РАНЕНИЯ, ТРАВМЫ И УВЕЧЬЯ В  ХОДЕ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ В ЧЕЧНЕ 
 
 
 
 
 
 
 
 

      СОДЕРЖАНИЕ

       Введение

       1. Причины и факторы, оказывающие  стрессовое влияние на участников боевых действий в Чечне, и классификация признаков зависимости психических состояний военнослужащих от времени пребывания в зоне боевых действий.

       2. Современные научные представления  о психологических последствиях боевых действий.

       3. Диагностика психологических последствий участия в боевых действиях и некоторые техники психотерапии на этапе госпитализации.

       3.1. Диагностика психических состояний  военнослужащих, получивших психотравму в зоне боевых действий.

       3.2. Анализ существующих психотерапевтических  взглядов на проблему ПТС реакций и некоторые техники воздействия на психику раненных военнослужащих, страдающих от болей нарушений сна паталогических воспоминаний и негативной самооценки.

       4. Примерная программа (вариант)  психологических реабилитационных мероприятий с военнослужащими, получившими боевую психическую травму.

       Заключение.

       Литература.

ВВЕДЕНИЕ

Наше  общество переживает сегодня сложный, противоречивый процесс, происходят коренные изменения во всех сферах общественной жизни. Не остаются в стороне от происходящих перемен и Вооруженные Силы. Современный этап строительства ВС России протекает на фоне воздействия таких факторов, как: изменение государственно-политического устройства России, экономических отношений; смена внешнеполитических ориентации и приоритетов; нестабильность внутриполитической обстановки; распад некогда единых ВС на вооруженные формирования суверенных государств, образовавшихся в ходе распада СССР и образование незаконных вооруженных формирований в ряде субъектов РФ, претендующих на выход из состава Российской Федерации; снижение престижа воинской службы и Вооруженных Сил в целом. Всеобщая же, тенденция создания и развития Вооруженных Сил и других войск России состоит в том, что их функционирование осуществляется с постоянным выполнением задач в экстремальных условиях.

Вышеуказанные социально-политические и экономические  процессы последних лет болезненно задевают большинство граждан страны, приводя к деформации их ценностей и идеалов, заострению черт характера, к повышенной нервозности, снижению адаптивных возможностей психики и организма в целом. В Вооруженных Силах и других войсках это усугубляется падением престижа службы, хроническими перегрузками второстепенными видами деятельности, традиционными сложностями межличностного взаимодействия в замкнутых группах, привлечением армии к выполнению не свойственных ей функций в районах социальной напряженности характеризующихся экстремальностью воздействия на человека.

Особый  период в изучении влияния стресогенных факторов, на психику человека в погонах (и не только на него, но и на очевидцев), начинается после ввода федеральных войск на территорию Чечни. Боевые действия в Чечне характеризуются возросшими по сравнению с другими региональными конфликтами боевыми и психологическими потерями, сложностью адаптации к ведению войны с народом, составляющим значительную часть населения России. В результате мы получаем молодых людей с сильной психотравмой, усиленной переживанием не всегда удачного исхода боевых действий, в которых они участвовали. Еще более глубокую психическую травму получают те, кто получил боевые ранения, контузии, ожоги и другие увечья.

Таким образом актуальность проблемы определяется наличием множества участников боевых действий в Чечне, получивших боевые ранения и психические травмы различной тяжести, и отсутствием на сегодняшний день практических рекомендаций по оказанию им наряду с хирургической помощью комплекса психотерапевтических и реабилитационных мероприятий для облегчения их страданий в период лечения и возвращения к нормальной жизни.

ОБЬЕКТ  исследования - военнослужащие, получившие боевые ранения, и находящиеся на излечении в хирургическом отделении Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД России.

ПРЕДМЕТ исследования - процесс психотерапевтических и реабилитационных мероприятий с этими военнослужащими.

ЦЕЛЬ  исследования - проанализировать имеющиеся  научные изыскания в этой области, а также отечественный и зарубежный опыт реабилитационной работы и на этой основе выработать методику оказания психологической помощи пациентам госпиталей, получившим боевые ранения.

Исходя  из этого, предполагалось подтвердить  следующие ГИПОТЕЗЫ:

- применение  психотерапевтических методик параллельно  с хирургическим лечением содействует эффективному заживлению боевых ранений;

- процесс  психологической реабилитации проходит  более эффективно, когда пострадавший находиться среди таких же, как и он, участников боевых действий, имеющих тяжелые боевые ранения. 

ЗАДАЧИ  исследования:

1. Изучение  причин, оказывающих стрессовое  влияние на военнослужащих, участвовавших в боевых действиях в Чечне, выявление сущности механизма психотравматического стресса и классификация зависимости психических состояний военнослужащих от времени их пребывания в зоне боевых действий, а также степени участия в них.

2. Анализ современных научных преставлений о психологических последствиях боевых действий.

3. Предложить  на основе существующих психотерапевтических  взглядов возможные варианты  психотерапии болей, нарушений  сна, патологических воспоминаний (представляющих собой навязчивый возврат в экстремальную ситуацию) с целью проведения их в период госпитализации, параллельно с хирургическими и терапевтическими мероприятиями.

4. Предложить  вариант программы психологических  реабилитационных мероприятий с  военнослужащими, участвовавшими в боевых действиях в Чечне, для их адаптации к нормальной жизни после излечения в госпитале.

РАЗДЕЛ 1. Причины и факторы, оказывающие стрессовое влияние

на  участников боевых действий в Чечне, и классификация  признаков зависимости  психических состояний военнослужащих от времени пребывания в зоне боевых действий 

Выполнение войсками боевых задач в ходе боевых действий по разоружению чеченских незаконных вооруженных формирований и освобождению населенных пунктов от банд боевиков, характеризуются экстремальностью условий в которых они ведутся и являются самым наглядным примером деятельности военнослужащих в условиях максимальной психической нагрузки и, как следствие, высокой опасности нервно - психических расстройств и нарушений психической деятельности личности. На сегодняшний день имеется множество примеров поведенческих расстройств, происшествий и преступлений (чаще всего на фоне пьянства), являющихся прямым следствием боевого стресса и негативного влияния на военнослужащих экстремальных условий боевой деятельности, зачастую с трагическим исходом.

Причины, вызвавшие  проявление подобных отсроченных реакций  можно разделить на социально-политические и боевые. К числу первых следует  отнести мощный когнитивный диссонанс, который был вызван у участников боевых событий несоответствием личных интересов реальной политике в условиях войны, а также противоречием официальных идеологических лозунгов, правящих государственных кругов, мнению большинства общества о ненужности этой войны и бесполезности увечий и гибели там, российских военнослужащих. Кроме того, провокационным фактором для проявления агрессивных посттравматических реакций, служит несоответствие ожиданий воина, выполнившего свой долг перед государством в районе боевых действий, при этом получившего ранение или контузию, и не нашедшего не только понимания среди окружающих по увольнении с военной службы, но и наталкивающегося при попытке получить законные льготы на сухой отказ чиновника: "А я тебя туда не посылал." Естественно, что ответная реакция часто носит форму социального протеста, вначале в форме агрессии, а позже, с обострением истинных гражданских чувств, в форме создания различных движений и объединений для борьбы за свои права, для признания социальной значимости их роли в истории страны (обязательно положительной), для того, чтобы заставить государство, дававшее им обещания, когда отправляло их на бойню, теперь выполнить эти обещания. К сожалению, история повторяется, и подобный опыт мы уже имели в результате войны в Афганистане, однако практическим уроком это мало кому послужило. Во второй половине 80-х г.г. предпринимались попытки организации для "афганцев" комплексной социальной и психологической поддержки, в том числе с участием наших военных психологов (С.В. Захарик., В.Е. Попов, Р.А. Абдурахманов и др.). Однако последующие события в стране оттеснили эти проблемы на второй план. Так и на сегодняшний день реабилитационная и социальная поддержка военнослужащих (и русскоязычны граждан), прошедших через ужасы Чечни, ведется только лишь инициативными группами и не носит характера государственной национальной программы.

Переходя к  рассмотрению причин боевого характера, оказывающих стрессовое влияние на человека, следует отметить, что проведенные в последнее время исследования воздействия боевой обстановки на психику военнослужащих позволили выявить некоторые зависимости психических состояний военнослужащего от времени пребывания в боевом строю, жизненного опыта и опыта боевой работы, а также результативности боевой деятельности.

По совокупности их разделяют на пять этапов:

1 этап - вхождение  личного состава в боевой строй,  адаптация к жизни и быту  в боевых условиях. Его продолжительность  до 1,5 месяцев. Изменение привычного ритма деятельности в боевых условиях, переход к 12 - 15 часовому рабочему дню, отсутствие нормального отдыха, первый боевой опыт, вид крови, раненные и погибшие товарищи, с которыми еще вчера спали рядом, - все это накладывает неизгладимый отпечаток на психику не только молодого солдата, но подчас и видавшего виды офицера, впервые заброшенного волею судьбы и начальства в район боевых действий. Внешним признаком происходящих с человеком перемен в этот период служит заметное ухудшение эмоционального состояния, снижение успешности боевой работы;

2 этап - этап  стабилизации психических состояний с устойчивым повышением боевой активности и результативности. Обычно его продолжительность длиться от 1,5 до 5-6 месяцев. Преобладающими показателями для этого этапа являются устойчивость мотивов, стремление к взаимовыручке, готовность любой ценой выполнить боевую задачу. Наблюдается существенное улучшение дисциплины, проявление добросовестности, усердия, мужества, при выполнении боевой задачи. Появляется рассудительность в выборе способа борьбы с противником, взвешенность в поступках и оценке своих сил, которая часто остается на всю жизнь. Однако к концу этого периода появляются жалобы на усталость, стремление к уединению, переосмысление своей роли на войне. Перерывы между боями сильно расслабляют, теряется бдительность. Ухудшается самочувствие, проявляется утомление дыхательных мышц, снижается вес, причем существенно - на 3-5 кг. По этим причинам у военнослужащих формируется  пассивность, равнодушие,  критическая оценка своего быта и досуга, появляется ощущение, что ты никому не нужен, особенно если долго нет писем от близких. Появляются устойчивые попытки сорвать злость на сослуживцах.

3 этап - этап  снижения боевой эффективности  за счет накопления усталости и утомления. На 9 - 11 месяцах боевой работы ухудшается самочувствие, появляется вялость, снижается интерес к боевой деятельности, притупляется чувство опасности, появляется завышенная самооценка, возникает болезненная реакция на любые критические замечания. Обостряется тоска по близким, особенно по детям. Сон не приносит отдыха. Усиливается безразличие к происходящим вокруг событиям.

4 этап - стабилизация  и некоторое повышение боевой  активности. Он начинается с того момента, когда становиться известно о времени замены. Наблюдается оживление, подъем настроения, улучшается результативность боевой работы, обостряется чувство самосохранения, стремление выжить любой ценой, дотянуть до замены. Но это происходит на фоне снижения требовательности к себе и боевым товарищам, появляется беспечность и халатность, что часто заканчивается трагически.

После вывода из района боевых действий появляется мощное дифференцирование окружающих, деление на "своих и чужих", тех, кто "там был" и тех, кто "там не был" (это носит закономерный характер и вызвано потребностью переработать боевой травматический опыт среди равных, способных понять их переживания и чувства).

Наблюдение за личным составом после боя, экстремальных  боевых ситуаций свидетельствовало о наличии признаков выраженного нервно- психического напряжения, являющегося признаком боевого стресса. В период боевых действий это выполняет определенную положительную функцию для человека, обостряя внимание, наблюдательность, интуитивное предчувствие опасности. Однако по окончании боевых действий это уже негативный разрушающий фактор при развитии постстрессовых ситуаций. Образно это можно представить в виде сильно сжатой пружины, которая не имела возможности выполнить действие полным разжатием, так как после частичной своей работы она вновь и вновь сжималась. После окончания действий в боевой обстановке человеческую психику можно условно сравнить с такой пружиной, взведенной и готовой к действию, но уже в отсутствии того объекта, на который это действие направлено. В этом случае есть несколько возможных путей разрешения данной ситуации.

Первый - действие на первый попавшийся случайный объект (немотивированная агрессия в отношении случайных людей, очень часто в отношении родных и близких или людей, от которых хоть в малейшей степени зависим. Приведу такой пример. С января 2003 года на излечении в Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД России находились военнослужащие, получившие тяжелые ранения, ожоги и увечья во время проведения контртеррористических операций в Чечне. Для большинства из них, особенно для солдат и сержантов, были характерны взрывные приступы немотивированной агрессии. Так, например, если медсестра не прибывала по вызову в течение одной минуты, на неё обрушивался поток отборной брани, а иногда могли бросить любым попавшимся под руку предметом. При этом совершенно не принималось в расчет то, что медсестер на этаже дежурит только две, а в каждой палате лежат по 6-8 таких же тяжелораненых. В беседе о причинах такого поведения один из военнослужащих ответил так: "Мы свое  т а м отдали, теперь пусть вокруг нас шуршат...".

Приступы необоснованной, немотивированной агрессии, могут проявляться и в боевой обстановке, что является следствием страха, озлобленности. Так, Леонид Китаев-Смык, исследовавший особенности изменения психики военнослужащих в Чечне в январе-апреле 1995 года,  в своей статье "Побеждающие побеждаемые" приводит такой пример: "Женщины, только что вышедшие из Самашек, рассказывают, что после артподготовки на БТРах проехали солдаты. Они кричали: "Уходите! Бегите! За нами идет ОМОН! Не сидите в подвалах!" Омоновцы прошли по четырем улицам села (которых всего десять), где живет тейп (род) Дудаева. В подвал бросали гранаты. Если там раздавались крики - пускали струю из огнемета."

Второй - действие пружины в противоположном направлении, то есть на самого военнослужащего (нарушения сна, снижение настроения, общего тонуса, необъяснимое чувство вины за гибель товарищей, в которой на самом деле военнослужащий неповинен, обвинение себя в слабоволии, иногда в трусости, уход в себя, часто злоупотребление алкоголем, наркотическими сильнодействующими веществами - сначала, чтобы заглушить боль, а потом уже по привычке. Это очень ярко проявлялось на примере тех же пациентов госпиталя. Кроме сильных болевых ощущений их постоянно преследовали нарушения сна, кошмары, картинки боев, в которых участвовали военнослужащие - другими словами, война продолжалась во сне и в воображении. К этому добавлялась тревога за свое будущее. Постоянно мучили вопросы: "Как встретят дома? Кому я теперь нужен такой калека? Как жить дальше и жить ли вообще?" И в конце концов выходили на главный для них вопрос: «Во имя чего я пострадал, во имя чего погибли мои друзья?"

Третий - пружина  может просто лопнуть (формирование психического расстройства и необходимость  психиатрической помощи военнослужащему).

Четвертый - наиболее приемлемый с точки зрений психотерапии, ориентированной на человека - психореабилитация. Пружина, в данном случае с посторонней помощью извне, разжимается плавно и постепенно, не нанося вреда как окружающим, так и самому военнослужащему.

Хотелось бы обратить внимание на то, что рассматриваемый наш временной период - декабрь 2001 - январь 2003 годов - приходится на завершение активной фазы боевых действий в Чечне, на дагестанской границе, а соответственно и совпадает с первым этапом оговоренной нами периодизации этапов зависимости степени психологического стресса от времени пребывания в боевой обстановке. Этот факт усугубляется еще несколькими факторами.

Во-первых, большинство  военнослужащих, прежде всего солдат и сержантов, попало в условия боевой обстановки, не имея соответствующей морально-психологической подготовки, а командование группировки не располагало обобщенной информативной базой и квалифицированными кадрами для организации такой подготовки. Надо сказать, что в настоящее время по-прежнему в войсках остро ощущается дефицит подготовленных специалистов, способных организовать психологическую подготовку военнослужащих к вступлению в боевые действия, их психологическое сопровождение и психотерапевтическую помощь, как в период непосредственно после боя, так и на этапе реабилитации. Разработанные в главных управлениях планы реабилитационной работы сводятся к организации досуга, банно-прачечного и медицинского обслуживания.

Во-вторых, в  связи с увольнением в запас  военнослужащих второго года службы во многих экипажах боевых машин находятся молодые солдаты, не имеющие профессионального опыта, не притершиеся друг к другу. Понятно, что отсутствие психологической совместимости в таких экипажах  усиливает отрицательное воздействие на военнослужащих стрессовых ситуаций в боевой обстановке.

В-третьих, сильным  стрессовым фактором для личного  состава ряда подразделений стала недостаточная информированность о характере предстоящих задач. Например, военнослужащие одной из частей предполагали, что их направляют охранять блокпосты на границе Чечни с Дагестаном, а о том, что придется участвовать в специальных операциях в горно-лесистой местности  и в населенных пунктах, где скрываются недобитые бандгруппы, стало известно непосредственно перед убытием из пункта постоянной дислокации.

В-четвертых, наряду с опытными, бывалыми военнослужащими, прошедшими первую чеченскую кампанию, в командировки на территорию Северо-Кавказского региона выезжает молодежь, никогда не участвовавшая в боевых операциях. Многие солдаты, сержанты, а зачастую и молодые офицеры недостаточно подготовлены к действиям в условиях, сопряженных с риском для жизни. Отсюда подверженность их психики травматическому срыву (журнал «На боевом посту» внутренних войск МВД России).

Таким образом, мы видим, что воздействие боевой обстановки на психику человека приводит как к видимым последствиям, проявляющимся непосредственно в условиях экстремальной ситуации, так и к скрытым, которые в явном виде могут проявиться уже через несколько месяцев, после окончания действия экстремальности. Расширяется круг жертв этих расстройств: в их число попадают не только непосредственные участники боевых действий, но и их ближайшие родственники, свидетели трагических событий. Особенно тяжело посттравматическая фаза протекает у людей, потерявших близких. Но еще более тяжелые случаи, когда травма накладывается на физические увечья, полученные в бою. 

РАЗДЕЛ 2. Современные научные представления о психологических последствиях боевых действий 

Проблемы, рассматриваемые  в предыдущей главе, достаточно хорошо обосновывают актуальность реабилитационной работы с людьми, побывавшими в экстремальных ситуациях, а тем более подвергшимся воздействию боевого стресса.

В отечественной  литературе проблемы психологических  последствий участия в боевых действиях анализируются с позиции динамики психопатологических проявлений. Так, например, в книге коллектива авторов под редакцией Ю.А.Александровского "Психогении в экстремальных условиях" находим классификацию проявлений психических расстройств, ставших результатом воздействия экстремальных условий на психику человека.

Основными клиническими проявлениями разных этапов психогенных  психических расстройств являются следующие:

1. При непатологических  невротических проявлениях: астенические  нарушения, тревожная напряженность, расстройства ночного сна, возникновение психосоматических расстройств.

2. При невротических реакциях: контролируемое чувство тревоги и страха, полиформные невротические расстройства, декомпенсация личностно-типологических особенностей.

3. При неврозах: стабилизированные и клинически оформившиеся невротические состояния,  преобладания депрессивных,  неврастенических расстройств и навязчивостей, выраженные психосоматические расстройства.

4. При патологическом  развитии личности: стабилизация  и развитие личностных изменений, потеря связи невротических расстройств с вызывающими их причинами.

5. При реактивных  психозах и аффективно-шоковых  реакциях: чувство страха, достигающее  ощущения сиюминутной гибели, дезорганизация  поведения (беспорядочное метание, паническое бегство или оцепенение, ступор), нарушение осознания окружающего, восприятия и осмысления, некритичность к своему состоянию.

Несколько иная точка зрения на этот вопрос оформилась у большинства зарубежных специалистов в области психотерапии, которые склонны выделять специфический синдром, отличный от обычных проявлений психотравмы. Чаще всего его называют "боевая стрессовая реакция" или "невроз боевой обстановки". Исследовательская работа с военнослужащими, принимавшими участие в боевых действиях во Вьетнаме и Корее, привела к выделению особой диагностической категории - "посттравматических стрессовых расстройств".

К основним симптомам  этой категории относятся:

1. нарушения  сна;

2. патологические воспоминания (навязчивый возврат в экстремальную ситуацию);

3. неспособность  вспоминать - амнезия на некоторые  события (избегание всего того, что напоминает о наиболее  экстремальных моментах);

4. сверхчувствительность  (повышенная бдительность к новому  возникновению экстремальности);

5. сверхвозбудимость  (неадекватная гипермобилизация);

Такие расстройства могут носить острый, хронический  или отсроченный характер. Для  их лечения применяются самые  различные методы в зависимости от научной ориентации специалиста. Существуют психоаналитические, бихевиористические, гуманистические, суггестивные методы и т.д. Однако большинство специалистов на сегодняшний день утверждают, что для эффективного лечения необходимы три условия:

1. позитивное  отношение к пострадавшим со  стороны общества;

2. положительная  оценка их в семье;

3. возможность  рассказать кому-нибудь о пережитом.

К компетенции  психолога относиться третье условие  и частично второе - с помощью  методов семейной психотерапии. На первое же условие психотерапия повлиять бессильна, так как отношение общества к пострадавшим является проекцией его отношения в целом к данному экстремальному событию. Очень часто эти события получают резко отрицательную оценку в стране (Афганистан, Чечня).

Один из ведущих  западных специалистов в области  психотерапии постстрессовых состояний М.Горовиц считает, что человек находиться в состоянии стресса или периодически возвращается в это состояние до тех пор, пока информация о стрессовом (психотравмирующем) событии перерабатывается. При этом эмоции рассматриваются как ответ на понятийные несоответствия и как мотивы к "защитному, контролирующему и совпадающему поведению". В процессе ответной реакции на стрессовые события (см. схему) М. Горовиц выделяет:

Стрессовое событие        Эмоциональная реакция

                              Отрицание

                              Вторжение

                              Переработка

                              Окончание

-  фазу первичной  эмоциональной реакции;

- фазу "отрицания", выражающуюся в  эмоциональном оцепенении, подавлении и избегании мыслей о случившемся, избегании ситуаций, напоминающих о психотравмирующем событии;

-фазу чередования  "отрицания и вторжения". Вторжение проявляется в прорывающихся воспоминаниях о психотравмирующем событии, снах о событии, повышенном уровне реагирования на все что напоминает о психотравмирующем событии;

- фазу дальнейшей  интеллектуальной и эмоциональной  переработки травматического опыта, которая заканчивается его ассимиляцией или аккомодацией к нему.

Анализируя влияние  экстремальных условий на сознание человека, можно сравнить несколько  показателей его психологической  содержательной характеристики, предложенной А.Н. Леонтьевым, - например, личностный смысл и самосознание личности. В данном случае личностный смысл есть отношение к действительности, которое создается в жизнедеятельности субъекта. Рост личностного смысла - это тенденция к развитию, утрата смысла - торможение, регресс. Безусловно, то что происходит с человеком в боевой обстановке, имеет для него огромный смысл. Это связано для него прежде всего с тем, что экстремальные условия создают угрозу жизни, а значит, актуализируют такие проблемы, как жизнь и смерть, истинные и ложные взаимоотношения, любовь и ненависть и т. п.

Сталкиваясь лицом  к лицу с угрозой собственной  смерти, видя смерть других людей, человек как бы искусственно переноситься в ситуацию своей старости, когда ожидается естественная встреча со смертью. Экстремальные условия приобретают судьбоносный смысл. Возникает ситуация "подведения итогов": "Так ли я жил? Все ли успел сделать в своей жизни?" Возникает ситуация, когда человек как бы живет наперед,  что  несвойственно  нормальному состоянию сознания.