Совершенствование системы здравоохранения (на примере Красногорского района Московской области)

Введение

Отрасль здравоохранения является составным  элементом структуры социальной сферы, имея своей целью сохранение и укрепление здоровья населения  посредством профилактической, лечебной и иных видов деятельности медицинских  учреждений¹. Основополагающая роль охраны здоровья как неотъемлемого условия жизни общества признается в преамбуле и ст. 1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан² (далее – Основы), а ст. 2 Конституции РФ³ закрепляет, что охрана здоровья граждан входит в число наиболее важных обязанностей Российского государства. Поэтому охрана здоровья населения Российской Федерации является одним из приоритетных направлений социальной политики государства в период реформирования экономики и социальной сферы.

Вопросы, касающиеся реализации конституционного права граждан на медицинскую  помощь, гражданско-правовых аспектов медицинской услуги, характеристики договорных отношений в сфере  здравоохранения, а также организационных  и административно-правовых аспектов функционирования отрасли здравоохранения, рассматривались учеными-медиками и организаторами здравоохранения, среди которых А.С. Акопян, Г.В. Балашова, Н.Ф. Герасименко, А.А. Глашев, Н.С. Григорьева, Р.М. Зарифзянов, Н.И. Здасюк, В.В. Кизилов, Н.В. Косолапова, Е.Д. Куделя, А.Е. Кузнецов, В.З. Кучеренко, Ю.П. Лисицын, М.Н. Малеина, Г.В. Марьян, М.И. Милушин, О.В. Никульникова, Н.Б. Найговзина, В.П. Новоселов, А.Н. Сагиндыкова, В.Н. Самсонов, В.И. Стародубов, А. Стрельников, А.В. Свидерский, Ю.Д. Сергеев, А.В. Тихомиров, Ю.Л. Шевченко, Т.В. Яковлева.

Этим  обусловлена актуальность темы дипломной  работы, целью которой является разработка комплекса мероприятий по совершенствованию  системы здравоохранения в Красногорском  районе Московской области. Для достижения поставленной цели в работе решен  комплекс взаимосвязанных задач:

1. охарактеризована сущность здравоохранения и особенности управления здравоохранением;
2. дана характеристика организации и управления сферой здравоохранения в Красногорском районе Московской области;
3. разработан комплекс мероприятий по повышению эффективности системы здравоохранения в Красногорском районе Московской области;
4. определена экономическая эффективность проектных мероприятий.

Таким образом, объектом данного исследования является Красногорский район Московской области, предметом – система  здравоохранения в районе.

Поставленные  цель и задачи обусловили структуру  и логику дипломного исследования, включающего в себя введение, четыре главы, заключение и список использованной литературы.

1. Теоретическая часть

1.1 Понятие «здравоохранение» и  медицинское обеспечение

Отрасль здравоохранения является составным  элементом структуры социальной сферы, имея своей целью сохранение и укрепление здоровья населения  посредством профилактической, лечебной и иных видов деятельности медицинских  учреждений⁴. Основополагающая роль охраны здоровья как неотъемлемого условия жизни общества признается в преамбуле и ст. 1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан⁵ (далее – Основы), а ст. 2 Конституции РФ закрепляет, что охрана здоровья граждан входит в число наиболее важных обязанностей Российского государства. Поэтому охрана здоровья населения Российской Федерации является одним из приоритетных направлений социальной политики государства в период реформирования экономики и социальной сферы.

При этом ст. 1 Основ под охраной здоровья граждан понимает совокупность мер  политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического  характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание  его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской  помощи в случае утраты здоровья.

Охрана  здоровья является делом государственной  важности. Поэтому целесообразно  выделить основные задачи государства  в области охраны здоровья граждан. К ним следует отнести: улучшение  качества и повышение доступности  медицинской помощи; реализацию федеральных  и территориальных целевых программ, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения, создание экономических и социальных условий, способствующих снижению распространенности негативных факторов риска и уменьшению их влияния на человека.

В целях  решения перечисленных задач  государство, например, разрабатывает  и финансирует многочисленные федеральные  программы, приоритетными направлениями  в которых являются охрана и укрепление здоровья нации; принимает меры по развитию государственной, муниципальной и  частной систем здравоохранения; всячески поощряет деятельность, которая способствует укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому  благополучию; обеспечивает формирование единого правового пространства системы здравоохранения, законодательное  оформление схемы распределения  предметов ведения, полномочий и  ответственности между уровнями власти по вопросам охраны здоровья граждан; осуществляет управление по созданию единой системы здравоохранения  без ведомственных и территориальных  разграничений. Особое значение для  реформирования системы здравоохранения  имеет приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения.

Право на охрану здоровья и медицинскую помощь имеет конституционное закрепление (ст. 41 Конституции РФ).

В настоящее  время в целях обеспечения  конституционных прав россиян на получение бесплатной медицинской  помощи Правительством РФ 15 мая 2007 г. утверждена Программа государственных гарантий оказания российским гражданам бесплатной медицинской помощи на 2008 г.⁶, согласно которой граждане могут бесплатно получать первичную медико-санитарную помощь; неотложную медицинскую помощь; скорую медицинскую помощь, в том числе специализированную (санитарно-авиационную); специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную; медицинскую помощь в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях в случаях плановой или экстренной госпитализации, требующих применения интенсивных методов диагностики и лечения, круглосуточного медицинского наблюдения и (или) изоляции, в том числе по эпидемиологическим показаниям: при заболеваниях, в том числе острых, и при обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах; при патологии беременности, родах и абортах; в период новорожденности.

Наиболее  активной отраслью, которая организационно и методически обеспечивает государственные  структуры, ведомства и организации  мероприятиями по охране здоровья и  профилактике заболеваний населения, является здравоохранение⁷.

Рассматривая  значение данной категории, необходимо обозначить некоторые его особенности.

Примечательно, что термин «здравоохранение» употребляется практически во всех нормативных актах, регулирующих сферу охраны здоровья⁸, в том числе в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан. Однако, несмотря на это, он не имеет легального определения, а в общепринятом смысле используется без единообразного понимания. Доктринальное толкование этого термина обнаруживает различные его значения. Поэтому в юридической литературе можно встретить множество определений понятия «здравоохранение».

Так, в  теории государства и права⁹ здравоохранение, прежде всего, – это функция государства. Функция в теории государства и права означает направление, предмет деятельности того или иного политико-правового института, содержание этой деятельности, ее обеспечение. Именно в этом смысле говорится о функции государства в целом, правительства, министерства, других государственных органов. При этом государственная функция охраны здоровья населения страны может включать в себя здравоохранение в широком социально-организационном смысле и здравоохранение в узком собственно отраслевом смысле¹⁰.

В медицинской  и юридической литературе¹¹ здравоохранение рассматривается как система общественных и государственных социально-экономических и социальных мероприятий, обеспечивающих высокий уровень охраны и улучшения здоровья народа.

Ю.М. Козлов, Д.М. Овсянко, Л.Л. Попов определяют здравоохранение как совокупность государственных и общественных мероприятий чисто медицинского характера: предоставление медицинской помощи и лекарственных средств, лечение и отдых в здравницах. Сюда же относятся меры общего характера: повышение материального благосостояния, оздоровление окружающей среды и т.п. меры, направленные на сохранение и укрепление физического и психического здоровья людей, поддержание их долголетней и активной жизни, предоставление им медицинской помощи в случае утраты здоровья¹².

Как правило, здравоохранение относится к  социальной сфере. Однако существует точка  зрения, согласно которой здравоохранение  – это не социальная сфера, как приучили относиться к ней и население, и правительство, ставя медицину в один ряд с культурой, образованием, спортом, а система жизнеобеспечения, один из важнейших институтов безопасности нации, так как речь идет о поистине самом бесценном в мироздании – здоровье и жизни человека¹³. Следует не согласиться с подобным высказыванием, в подтверждение чего приведем несколько аргументов.

Так, коллектив  авторов под редакцией Д.В. Валового утверждают, что здравоохранение, являясь социальным институтом¹⁴, институтом социальной сферы, представляет собой систему жизнеобеспечения, и в этом смысле здравоохранение необходимо рассматривать как важный фактор национальной безопасности страны. Данное утверждение подчеркивает важность рассматриваемой отрасли в организации и методическом обеспечении государственных структур, ведомств и организаций охранными и профилактическими мероприятиями в области здравоохранения.

Ю.П. Лисицын и Н.В. Полунина также полагают, что здравоохранение отнесено именно к отраслям социальной сферы экономики¹⁵ и представляет собой систему лечебно-профилактических, противоэпидемических, реабилитационных, медицинских мер, а также учреждений государственной и муниципальной собственности и имеет отраслевую структуру. Поэтому здравоохранение занимает исключительное место в социально ориентированной рыночной экономике¹⁶, и предлагается признать здравоохранение – по аналогии с агропромышленным, топливно-энергетическим, военно-промышленным – медико-производственным комплексом¹⁷.

В таких  условиях управление здравоохранением является управлением обособленным отраслевым хозяйством, а здравоохранение  признается, прежде всего, отраслью, более  того – отраслью экономики и еще того более – отраслью социальной сферы экономики¹⁸.

Подводя итог исследованию различных позиций  в отношении понятия «здравоохранение», можно заключить, что здравоохранение как объект государственного управления и регулирования представляет собой как деятельность государства, так и систему социально-экономических, медико-санитарных мероприятий, осуществляемых организациями здравоохранения, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья граждан путем выявления, предупреждения и лечения болезней; оказание качественной и высокотехнологичной медицинской помощи всем нуждающимся в ней гражданам, а также обеспечение доступности получения такой помощи¹⁹.

1.2 Принципы организации здравоохранения

Поставленная  Президентом Российской Федерации В.В. Путиным задача модернизации здравоохранения, имеющая главной целью обеспечение реализации конституционного права граждан на доступную и качественную медицинскую помощь, нашла свою конкретизацию в ряду реализуемых национальных проектов. Однако эффективное претворение поставленных задач в практику не может быть достигнуто без реформирования организационно-правового механизма функционирования системы здравоохранения. Поэтому совершенствование системы организации оказания медицинской помощи – системы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения – заявлено в качестве одного из программных пунктов модернизации отрасли²⁰. Это не случайно.

На сегодняшний  день превалирующей организационно-правовой формой организаций здравоохранения  остается учреждение (государственное  и муниципальное). Основополагающие нормы, определяющие правовой статус учреждения, содержатся в Гражданском кодексе  РФ²¹, который признает учреждением организацию, созданную собственником для осуществления управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера и финансируемую им полностью или частично (ст. 120). Бюджетный кодекс РФ²² (ст. 161) раскрывает понятие бюджетного учреждения (государственного или муниципального), которое создается органами государственной власти или органами местного самоуправления для осуществления управленческих, социально-культурных, научно-технических и иных функций некоммерческого характера, деятельность которого финансируется из соответствующего бюджета или бюджета государственного внебюджетного фонда на основе сметы доходов и расходов. Именно в этой форме (бюджетное учреждение) и функционирует в настоящее время большая часть организаций здравоохранения.

Основными факторами, влияющими на избрание именно данной формы, являются: традиционность использования и, как следствие, сложившаяся наработанная нормативная  правовая база, регламентирующая вопросы  функционирования учреждений (в немалой  степени этому способствуют нормы  ГК РФ, предусматривающие в качестве одной из форм организаций, создающихся  для достижения специфических некоммерческих целей, учреждение); оптимальность данной конструкции для введения в гражданский  оборот субъектов, которым требуется  «ограниченный объем прав, необходимый лишь для материально-технического обеспечения их деятельности²³«; обеспечение баланса интересов собственника (государства) и организации, обусловливаемое четкостью и, в определенной мере, прозрачностью механизма финансирования.

Однако  практика показывает необходимость  пересмотра некоторых основополагающих подходов к регулированию деятельности организаций в сфере здравоохранения. Это связано с целым кругом проблем правового, экономического, организационного и другого характера. В их ряду хотелось бы выделить следующие.

Во-первых, наиважнейшим условием эффективного функционирования учреждений здравоохранения является адекватное бюджетное финансирование. В целом для бюджетной сферы  характерно наличие дефицита выделения  средств, которое обусловлено целым  рядом обстоятельств. В первую очередь, это связано с зависимостью бюджетного финансирования от многочисленных факторов политического, экономического, правового  характера, порождаемых самим содержанием  бюджетных отношений. Кроме того, ограничены сами фонды бюджетного финансирования (недостаточный объем финансирования). Как следствие мы имеем: низкое качество доступных медицинских услуг, разрушение материально-технических фондов, недостаток медицинского персонала и его  недостаточную квалификацию и, соответственно, ухудшение качества функционирования в целом государственной (муниципальной) системы здравоохранения.

Во-вторых, определяющим фактором реформирования организационной составляющей здравоохранения  является неурегулированность отношений государственных учреждений с собственником. Это связано, прежде всего, со спецификой конструкции права оперативного управления, предопределяющего своеобразие содержания имущественных прав учреждения. Кроме того, прослеживается противоречивость положений бюджетного законодательства и норм ГК РФ в отношении правомочия учреждений по самостоятельному распоряжению средствами, приобретенными ими на доходы от разрешенной уставом деятельности. Если данный вопрос применительно к сфере образования можно считать в той или иной мере урегулированным (на возможность осуществления учреждениями образования такой деятельности напрямую указывают нормы законов об образовании), то в сфере здравоохранения данный вопрос не решен.

В связи  с этим в литературе довольно долго  дискутировался вопрос о том, могут  ли государственные и муниципальные  учреждения здравоохранения оказывать  платные медицинские услуги. В  основном считалось, что это противоречило  бы Конституции РФ, ее положениям, гарантирующим  населению безвозмездность оказания медицинских услуг (ч. 1 ст. 41)²⁴. Между тем на практике сложилась противоречивая ситуация. С одной стороны, Постановлением Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г. N 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями²⁵« соответствующим учреждениям разрешается предпринимательская деятельность (оказание платных услуг), осуществляемая в дополнение к основной деятельности. С другой стороны, в отсутствие специального закона, который должным образом мог бы конкретизировать положения ГК РФ, была выработана определенная практика, замкнутая на ограничительном истолковании положений Бюджетного кодекса РФ и закрывающая учреждениям здравоохранения свободный доступ к доходам, полученным от такой предпринимательской деятельности. Приведем, к примеру, положения п. 2 ст. 42 Бюджетного кодекса, согласно которым доходы бюджетного учреждения, полученные от деятельности, приносящей доход, в полном объеме учитываются в смете доходов и расходов учреждения и отражаются в доходах бюджета как доходы от использования государственного или муниципального имущества либо как доходы от оказания платных услуг. Однако при этом в соответствии с абз. 2 п. 6 ст. 161 того же Кодекса бюджетное учреждение самостоятельно в расходовании средств, полученных за счет внебюджетных источников. Становится очевидным противоречие между приведенными нормами.

Сложившаяся ситуация требовала определенных действий по преодолению противоречивости нормативного аспекта деятельности учреждений здравоохранения  и наличествующей практики. В связи  с этим вопрос о конституционности  уже упоминавшегося Постановления  Правительства Российской Федерации  от 13 января 1996 г. N 27 был вынесен на рассмотрение Верховного Суда Российской Федерации. В своем решении от 18 апреля 2002 г. N ГКПИ2002–364 Суд сформулировал позицию, согласно которой законодательство Российской Федерации (в том числе ст. 41 Конституции РФ) не запрещает государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения оказывать платные медицинские услуги. Данное решение было оставлено без изменения Определением Кассационной коллегии Верховного Суда РФ от 25 июля 2002 г. N КАС02–373. На возможность возмездного оказания услуг медицинскими учреждениями в рамках соответствующих договоров указывает и позиция Конституционного Суда РФ, изложенная в Определении от 6 июня 2002 г. N 115-О.

В-третьих, существует необходимость контроля со стороны соответствующих органов  за деятельностью учреждений здравоохранения. Такой контроль осуществляется в  нескольких аспектах. В первую очередь, речь идет о контроле со стороны  собственника за собственным имуществом. При этом на практике мы имеем избыточный контроль финансово-хозяйственной  деятельности учреждений при часто  формальном контроле содержательной стороны  их деятельности. Однако детальный  контроль деятельности учреждений все  же представляется неосуществимым ввиду  разнообразия производимых услуг и масштабов их производства. Кроме того, контроль затрагивает и непосредственное содержание деятельности медицинских учреждений, осуществляющих не только общественно значимую функцию, но и деятельность, требующую специальных знаний и умений. Одним из инструментов такого рода контроля является лицензирование деятельности учреждений здравоохранения.

В-четвертых, необходимо указать и на наличие  субсидиарной ответственности собственника по обязательствам учреждения. Во многом это лишает учреждение стимулов к  рациональному использованию выделяемых средств, имеет своим следствием бюджетные ограничения финансово-хозяйственной  деятельности, поскольку любые обязательства  учреждения должны быть в конечном итоге покрыты собственником. В  свою очередь, это влечет за собой  необходимость жесткого контроля со стороны собственника за обязательствами  учреждения (сметное финансирование с разбивкой по статьям экономической  классификации). В то же время сметный  порядок финансирования препятствует внедрению новых экономических  механизмов и более эффективному использованию имеющихся ресурсов государства.

В конечном итоге, в силу присущих учреждению недостатков, имеет место нерациональное размещение финансовых ресурсов государства, зачастую неэффективное использование государственного (муниципального) имущества и ухудшение  качества предоставляемых учреждениями услуг. Все эти проблемы указывают  на сформировавшиеся в настоящее  время условия для реформирования существующей организационной системы  в области здравоохранения.

Основные  направления совершенствования  статуса учреждений здравоохранения, с учетом задачи реализации национальных проектов, видятся в следующем.

1. Любое  реформирование должно быть обеспечено (а во многом и порождено)  проработанной нормативной правовой  базой. Отметим, что специальное  законодательство, регламентирующее  сферу здравоохранения, является достаточно объемным и разветвленным. Основополагающими актами являются: Конституция РФ, Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499–1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Иные федеральные законы в области здравоохранения регламентируют довольно специфические сферы применения (фармацевтика, различные заболевания и др.) и, в основном, не затрагивают вопросов статуса учреждений здравоохранения. Кроме того, многим нормативным правовым актам в сфере здравоохранения присущи такие недостатки, как: недостаточное финансовое подкрепление, декларативность положений, противоречивость отдельных норм, недостаточная ясность в вопросах распределения полномочий между разными уровнями и др. Очевидным является то, что требуется своеобразная ревизия законодательства в области здравоохранения. Не последнюю роль в этом играет постоянное развитие регулируемых нормативными правовыми актами общественных отношений.

2. Одним  из направлений совершенствования  законодательной базы может стать  переоценка сложившихся отношений  государства и учреждений здравоохранения  (бюджетных учреждений) в сфере  их финансирования. В первую очередь,  необходимо снять противоречия  бюджетного и гражданского законодательства. Кроме того, сам механизм финансирования  учреждений должен быть пересмотрен.  В этой связи могут быть  предложены два взаимоисключающих  варианта:

1) обеспечение  самостоятельности медицинских  учреждений по управлению средствами  от такой деятельности, то есть  претворение в практику соответствующих  положений ГК РФ;

2) переход  к зачислению всех доходов,  которые получают учреждения  здравоохранения от платных услуг  и иной коммерческой деятельности, в бюджет. Тем самым учреждения  будут поставлены в ситуацию, когда единственным источником  их финансирования станет бюджет, единой будет смета расходов  и доходов (жесткое финансирование). В этом случае естественным будет «избавление» от высокоокупаемых учреждений посредством их реорганизации, то есть изменения их организационно-правового статуса.

Очевидно, что внесению ясности в противоречивую ситуацию с финансированием учреждений мог бы способствовать специальный  закон о бюджетных учреждениях, в котором возможно было бы предусмотреть  комплексное решение проблем  их функционирования и финансирования. Данный вопрос уже поднимался в литературе²⁶, однако не нашел поддержки практиков.

3. Реалии  сегодняшнего дня диктуют необходимость  серьезной корректировки организационно-правовой  формы учреждений здравоохранения.  Безусловно, мы движемся в направлении  наделения медицинских организаций  достаточно широкими полномочиями  по использованию находящегося  в их распоряжении имущества  и оплате труда кадрового состава.  Поэтому представляется перспективным  направлением развития организационно-правовой  деятельности организаций здравоохранения  преобразование их в иные формы  юридических лиц, что и заявлено  в качестве одного из мероприятий  по модернизации здравоохранения.

Определенные  шаги в этом направлении были предприняты  Правительством РФ. Были разработаны  проекты федеральных законов, регламентирующих статус автономных учреждений и государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организаций. Однако продвижение законопроектов столкнулось с определенными  проблемами, не в последнюю очередь  связанными с необходимостью достаточно серьезной корректировки отраслевого  законодательства и изменения (в  определенной степени переломного) основополагающих норм в гражданской  сфере.

Очевидно, эти обстоятельства сыграли свою роль в том, что на сегодняшний  день в Плане действий Правительства  РФ по реализации Программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную  перспективу поименован только законопроект об автономных учреждениях. Следовало  бы отметить определенную некорректность в наименовании мероприятий Правительства  РФ в упомянутой выше Программе социально-экономического развития. Так, Программой предусматривается  преобразование значительной части  медицинских учреждений в новые  организационно-правовые формы государственных (муниципальных) автономных учреждений. Полагаем, что авторы Программы имеют  в виду преобразование государственных (муниципальных) учреждений в новые  формы. Однако такая формулировка неточна, ведь возможно функционирование и частных  медицинских учреждений, а их преобразование в государственные (муниципальные) автономные учреждения – это уже вопрос, относящийся к области национализации.

На наш  взгляд, при разработке названного законопроекта авторы должны учесть множество нюансов, в частности: увязать регламентацию новой  организационно-правовой формы (автономное учреждение) с гражданским и бюджетным  законодательством, в том числе  определив природу вещного права  на имущество автономных учреждений и его отличие от права оперативного управления и хозяйственного ведения; установить (хотя бы в общем виде) формы контроля собственника за использованием имущества; определить четкие критерии преобразования; решить ряд процедурных  вопросов.

Полагаем, что вопрос не такой далекой перспективы  и преобразование государственных (муниципальных) учреждений в иные (помимо автономного учреждения) организационно-правовые формы. В числе вероятных критериев  преобразования учреждений, на наш  взгляд, можно рассматривать: 1) экономический  критерий. Это означает, что преобразованы  могут быть только те учреждения, которые имеют достаточно высокую долю средств внебюджетных поступлений, то есть те, чьи доходы от платных услуг и иных услуг вне рамок Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи существенно выше выделяемых по смете; 2) социальный критерий. Так, не могут быть преобразованы те учреждения, чья деятельность является единственно возможным инструментом обеспечения доступа граждан к отдельным видам медицинской помощи (например, родовспоможение, высокотехнологичная медицинская помощь); 3) географический критерий. Не могут быть преобразованы те медицинские учреждения, которые являются единственным источником получения медицинских услуг для граждан, проживающих в малонаселенных, труднодоступных и иных подобных местностях.

Хотелось  бы отметить и еще один аспект преобразования государственных и муниципальных  медицинских учреждений – защиту прав и интересов работников преобразуемых учреждений. Возможным вариантом защиты прав работников может быть установление моратория на сокращение численности работников преобразованного юридического лица на определенный срок (или установление требования о согласовании с собственником (учредителем) соответствующих изменений в штатной структуре). Такие условия могут быть прописаны в решении о преобразовании, однако при закреплении соответствующих положений следует учитывать, что мораторий не может носить бессрочного характера, так как в таком случае будет нарушена свобода хозяйственной деятельности юридического лица.

Рассматриваемые нововведения могут стать условием повышения экономической эффективности  деятельности государственной и  муниципальной систем здравоохранения. Вместе с тем, воплощение в практику положений разрабатываемых законов  должно осуществляться продуманно и  постепенно, дабы не допустить разрушения сложившихся правоотношений здравоохранения в отсутствие должным образом сформированной, проработанной новейшей правовой базы.

При этом главным исходным принципом применения законодательных новелл должно стать  обеспечение соблюдения гарантированных  Конституцией РФ прав граждан в области  здравоохранения, в том числе  права на бесплатную медицинскую  помощь.

Говоря  об условиях обеспечения права граждан  на бесплатную медицинскую помощь, следует исходить из того, что Конституция  РФ (ст. 41) предусматривает, что бесплатно  медицинская помощь оказывается  гражданам в государственных  и муниципальных учреждениях  здравоохранения. Из этого, на наш взгляд, следует несколько выводов: а) для  граждан бесплатной является только медицинская помощь, оказываемая  в государственных и муниципальных  учреждениях. Однако это не означает, что бесплатная помощь не может оказываться  организациями иных форм; б) бесплатность ее для граждан означает, что расходы  по оплате оказанных услуг несут  либо соответствующие бюджеты, либо страховые фонды, либо помощь оказывается  за счет иных источников; в) эти положения, на наш взгляд, следует понимать как прямое указание на организационно-правовую форму медицинских организаций, оказывающих гражданам бесплатные услуги, – государственные и муниципальные учреждения. Представляется верным трактовать конституционные положения как необходимость сохранения государственных и муниципальных учреждений.