Анализ хирургических методов лечения хронических форм периодонтитов

Содержание:

• Цель исследования                                                                                          3              

• Материалы и ход исследования                                                                 4

• Результаты  собственных исследований                                               6                                                                                             

• Отдаленные результаты хирургического лечения хронического периодонтита                                                                                               13

• Вывод                                                                                                                17

• Список литературы                                                                                     19

Цель исследования:

  Одонтогенные очаги инфекции и их устранение - одна из актуальных проблем стоматологии, так как периодонтит после кариеса и пульпита занимает третье место. Проблема актуальна также в связи с тем, что имеющийся у больного одонтогенный очаг инфекции может привести к возникновению очаговообусловленных заболеваний, сопровождающихся иммунодефицитом. В связи с этим устранение хронических очагов одонтогенной инфекции является первоочередной задачей в работе врача-стоматолога.

Существующие традиционные методы лечения хронического периодонтита, которые позволяют устранять очаги инфекции консервативным способом.

Однако определенные сложности вызывает пломбирование  корневых каналов при их искривлении, облитерации, непроходимости, наличия значительных очагов деструкции у верхушки корня и т. Д. Согласно проведенным исследованиям Левковича А. Н., Бажанова Н. Н. с соавторами (1996), Sandera В. (1978), Kirner А. (1978), Черкашина С. И. (1991) и др., у 31% больных, нерадикально проведенное лечение периодонтита, вследствие ряда причин, является провоцирующим моментом для развития хронического очага одонтогенной инфекции, а при определенных условиях может привести к его обострению. У таких больных после удаления зуба была исследована микрофлора с верхушки корня зуба. Во всех случаях исследования высеяны стрептококки и стафилококки в различных сочетаниях (Левко- вич А. Н„ 1986, 1987 и др.). Показательны исследования Vigil с соавторами, которые выявили инфицированность периапикальных зон в 79% случаев. При этом авторы определили, что 65% ассоциаций были полимикробными; обнаружили 53 различных вида микроорганизмов, из них 29 анаэробов, 19 факультативных анаэробов и 5 аэробов. Отмечена также высокая инфицированность пульпы, дентина, бактерии проникали в цемент и способствовали рецедивному течению (Vigil V. V., 1997). Следует отметить, что большое внимание исследователей уделяется обоснованию методики оперативного лечения хронического периодонтита. Важное значение придается сохранению анатомической формы зуба, топографоанатомическим особенностям расположения зубов в альвеолярных отростках верхней и нижней челюстей, соотношению их к дну верхнечелюстной полости и нижнечелюстному каналу. Таким образом, по мнению многих как отечественных, так и зарубежных исследователей, каждый инфекционный очаг, не поддающийся медикаментозному лечению, должен быть удален из организма оперативным путем. 

Материалы и ход исследования:

Для выполнения данной исследовательской работы, было взято 284 карты амбулаторных стоматологических больных поликлиники города Белогорска, которым было проведено хирургическое лечение хронических форм периодонтита. Данные пациенты были классифицированы по возрастным группам, по методу проведенного хирургичесого лечения 

группам в связи  с локализацией кариеса( классификация  кариеса по Блэку), возрастом пациентов, применением различных пломбировочных материалов. 

При сборов данных исследования и их систематизации, мы базировались на классификации А.К. Иорданашвили, который, в свою очередь, разделил хирургические методы лечения хронических форм периодонтитов на следующие группы:

• Операции, сохраняющие коронку зуба и целостность периодонта:
• резекция
• цистэктомия
• компактостеотомия
• Операции частично сохраняющие коронку зуба:
• гемисекция
• ампутация корня
• коронарорадикулярная сепарация
• Операции, сохраняющие коронку зуба, при нарушении целостности периодонта:
• реплантация
• Операции, не сохраняющие зуб:
• удаление зуба
• цистэктомия с удалением зуба.

При этом в работе не учитывались больные, лечением которых  являлись операции, не сохраняющие зуб.  

Классификация больных  по возрастным группам:

Группа Юношеского возраста: 16-30 – 22 больных

Группа Зрелого  возраста I период: 31-45 – 137 больных

Группа Зрелого  возраста II период: 46-60 – 107 больных

Группа Пожилого возраста: 61-75 – 18 больных 

Мы рассмотрим  наиболее встречаемые методы, а именно: 

Резекция  верхушки корня.                                 

  С целью сохранения зубов при хирургическом лечении разных форм хронического периодонтита используются различные оперативные вмешательства и, в первую очередь, резекция верхушки корня. Предложенный метод лечения не нов, но он не потерял своей значимости и в настоящее время. С появлением новых медикаментозных средств и инструментария изменились показания и противопоказания к операции, ее методика; выбор значительно увеличившегося ассортимента медикаментозных средств, пломбировочных материалов, а также эндодонтического инструментария позволил ограничить показания к оперативному лечению хронического периодонтита. И только развитие гранулемы или кистогранулемы у верхушки зуба, искривление канала, облитерация его, а также отлом инструментария в канале являются основными показаниями к резекции верхушки корня.

Широкое внедрение  в практику стоматолога методов эндодонтического лечения периодонтитов позволило обосновать целесообразность применения этой операции в основном, при развитии кисты или кистогранулемы, а также отломе инструментария в канале.

В повседневной стоматологической  практике показания к операции резекции верхушки корня остаются более расширенными. Чаще всего, это: хронический гранулематозный периодонтит, хронический периодонтит с развившейся кистогранулемой, радикулярной кистой; хронический гранулирующий периодонтит, дающий при обтурации корневого канала обострение; хронический периодонтит гранулематозный или гранулирующий, осложненный субпериостальной гранулемой; обострение хронического воспаления в результате продвижения пломбировочного материала или штифта за верхушку корня зуба, а также при переломе инструментария в нижней части канала или перфорации его. 

Гемисекция  зубов, ампутация  корней и

короно-радикулярная сепарация зубов.

Вопросам хирургического лечения многокорневых зубов  с хроническим воспалительным процессом, поражающим область бифуркации или трифуркации моляров, посвящен целый ряд работ (Крупник М. PL, 1969; Крекшина В. Е., 1973; Рыбаков А. И., Иванов В. С., 1973; Reetz U., 1979 и др.). Для устранения этих патологических состояний широкое признание получили методы радикального лечения: метод гемисекции, ампутации корня, коронарорадикулярной сепарации.

 Основными показаниями  для этих операций являлись: наличие  глубоких внутрикостных карманов в области одного из корней нижнего моляра, одного или двух щечных корней или небного корня верхнего моляра, поражение пародонта в области бифуркации или трифуркации, обнажение всей длины корня в результате рассасывания стенки лунки, резорбция межкорневой перегородки, перфорация в области бифуркации или стенки канала, непроходимость одного из каналов в результате его облитерации или искривления, образование корневых кист или резорбция корня, переломы зубов. К противопоказаниям относятся: значительная резорбция костной ткани, которая ведет к подвижности зуба, наличие сросшихся корней, наличие непроходимости всех каналов, если зуб является концевой опорой протеза. 

Реплантация зуба

Одним из методов  лечения хронического периодонтита является метод реплантации зуба у взрослых и у детей. Несмотря на то, что метод реплантации известен и разработан давно, в последнее время он применялся редко, поэтому исследования последних лет в литературе единичные. Авторы предлагают проводить первичную (срочную) реплантацию или отсроченную - от 1 до 8-10 дней. Двухэтапная реплантация применялась при развитии воспалительного процесса в периодонте или периосте. Предлагается операция реплантации с сохранением круговой связки зуба, а также как один из этапов лечения пародонтита. Показаниями к операции являются хронический и острый воспалительный процесс в периодонте и пародонте. Методика операции предусматривает щадящее как для стенок лунки, так и для зуба, удаление его. Изменились только средства для обработки зуба и лунки и пломбирования корневых каналов.

Анализ рентгенограмм  показал, что изменения в периапикальных тканях начинают определяться уже через 2-3 месяца после операции и заканчиваются в основном через 3-4 года.

Продолжительность функциональной деятельности зуба - от 8 месяцев до 15-25 лет. Восстановление нормальной выносливости пародонта к жевательной нагрузке после операции реплантации, как показали результаты гнатодинамометрии, наступает через 6 месяцев. 

РЕЗУЛЬТАТЫ  СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 

• Операция  резекции верхушки корня

Методика операции производилась по классическому  методу, под проводниковым или инфильтрационным обезболиванием. При необходимости производили ретроградное пломбирование корневого канала серебряной амальгамой или фосфат-цементом. Операции резекции верхушки корня было подвергнуто 205 больных, из них у 172 (83,9%) операция производилась с образованием в послеоперационной полости кровяного сгустка, с применением анестетиков как отечественного, так и зарубежного производства. У 172 больных оперировано 212 зубов.

После операции больным  назначали холод в первые сутки, обезболивающее при болях, полоскания отварами трав. Если операция производилась по поводу обострения хронического гранулирующего периодонтита или нагноения радикулярной кисты, больным назначали антибиотикотерапию, гипосенсибилизирующую и противовоспалительную терапию.

В послеоперационном  периоде на 5-6 день после операции назначали фонофорез 5% метилурациловой  мази в количестве 8-10 сеансов. В дальнейшем рекомендовали давать нагрузку на оперированный  зуб через 2-3 месяца.

Причинами, по поводу которых произведена операция резекции верхушки корня зубов, являлись не только воспалительные заболевания, но и погрешности пломбирования корневых каналов.

Как можно видеть из таблицы, наиболее частой причиной операции являлся хронический гранулематозный  периодонтит со значительным выведением пломбировочного материала за верхушку корня зуба - 89 чел. (36,3%), хронический  гранулирующий или гранулематозный периодонтит, осложненный субпериостальной гранулемой и кистогранулема были у равного количества больных - 34 чел. (13,9%).  Довольно частой причиной (30 чел. - 7,3%) операции явилась недопломбировка корневого канала, что периодически вызывало обострение хронического воспалительного процесса.

Противопоказаниями  к операции являлись: подвижность  зуба, оголение шейки на 1 /3 корня в результате резорбции стенки лунки; перфорация корневого канала в верхней его части. Операция резекции верхушки корня производилась как на однокорневых, так и на многокорневых зубах верхней и нижней челюстей. Количество произведенных операций приведено в таблице 2.

Представленные в  таблице результаты оперативных  вмешательств позволяют сделать вывод о том, что чаще операция резекции верхушки корня производилась на верхней челюсти (169 чел. - 82,4%), на однокорневых зубах (148 чел. - 72,2%). Многокорневые зубы оперированы у 57 чел., что составляет 27,8%. Кроме того, операция производилась как на одном зубе, так и одновременно на нескольких зубах: 2-х, 3-х и даже 4-х. Оперированных зубов у 205 больных - 245. 

  Операция резекции верхушки корня или корней была произведена 205 больным на 245 зубах: из них у 13 (6,3%) человек оперированы одновременно центральный и боковой резцы верхней челюсти, у 7 (3,4%) - оба центральных резца нижней или верхней челюстей, у 3 (1,5%) - оба премоляра верхней челюсти, у 2 (0,9%) - боковой резец и клык верхней челюсти, клык и первый премоляр, боковой резец и премоляр и первый премоляр верхней челюсти оперированы в единичных наблюдениях каждая пара зубов; четыре верхних резца одновременно оперированы у 2 (0,09%) больных, и оба резца и клык - у 1 (0,5%) больной.

  В анамнезе жизни  из 284 больных у 49,2% выявлены сопутствующие или перенесенные заболевания (таблица 3), чаще пациенты страдали простудными (59 чел. - 20,8%), сердечно-со- судистыми заболеваниями (17 чел. - 5,9%), патологией, резко снижающей защитные силы организма: гепатит, энцефалит, ревматизм, язва желудка и 12-перстной кишки у небольшого количества больных. 

Причины, по поводу которых  произведена операция резекции верхушки корня  зубов больных  разных возрастных групп 
 
 

      К

      К 
 

Операция  ампутации корня, гемисекции, коронарорадикулярной сепарации и реплантации зуба

  Количество  оперативных вмешательств с частично или полностью разрушенной фуркацией и разрушенной связкой зуба в разные возрастные периоды представлено в таблице.

  Данные  таблицы позволяют отметить, что выше указанные вмешательства проводились чаще у больных зрелого возраста как I, так и II периодов - 71 человек (89,9%) и только в единичных случаях в юношеском и пожилом возрасте (6 чел. - 7,6% и 2 чел. - 2,5%). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

• Операция  ампутации корня

  Операция  ампутации корней производилась  на молярах верхней челюсти. Причинами, по поводу которых производилась операция ампутации, являлись непроходимые щёчные корневые каналы, что препятствовало качественному пломбированию их; резорбция стенок лунки корня, а также обнажение корня с поражением пародонта, перфорация в области бифуркации или стенки канала, облитерация корневого канала. Не производилась операция при подвижности зуба, значительном оголении корней, недопломбированных корневых каналах корней, которые должны быть сохранены.

   Через 3 недели после проведённой операции коронка зуба восстанавливалась  пломбировочным материалом или зуб  использовали в качестве опоры для мостовидного протеза.

   Операция  ампутации одного корня многокорневых  зубов верхней челюсти произведена  у 18 человек (6,3%). Из них у 6 (33,3%) мужчин и 12 (66,7%) женщин. Что касается возраста, то в основном это были пациенты зрелого возраста - 15 человек (83,3%), 2 чел. (11,1%) пожилого возрастай 1 - (5,6%) юношеского возраста.

   Из  сопутствующих заболеваний следует  отметить язву желудка у 2 чел. (11,1%), гипертоническую болезнь у 1 (5,6%) больного и хронический аднексит у 1 больной (5,6%).

   У 17 больных  операции подверглись первые моляры верхней челюсти (94,4%) и у 1 (5,6%) - второй моляр верхней челюсти. У 7 (38,9%) удалялся дистальный щечный корень, у 12 (66,7%) - медиальный щечный корень. Показаниями к операции явились: хронический гранулирующий периодонтит, при котором выявилась непроходимость корневого канала на всем протяжении. У 2-х (11,1%) пациентов на фоне хронического гранулирующего периодонтита и непроходимости корневого канала развилась субпериостальная гранулема. У 1 (5,6%) больной - непроходимость корневого канала и пародонтит с развитием глубокого патологического зубо-десневого кармана, и у 1 (5,6%) - перфорация дистального корня у фуркации.

  После операции назначали полоскания, обезболивающие при болях. На следующий день после  операции больные чувствовали себя удовлетворительно, болей не было.

  При осмотре  лунка удаленного корня была заполнена  кровяным сгустком, десна обычной окраски, шов сохранен. В послеоперационном периоде дополнительных медикаментозных средств не назначали. Заживление у всех 16 (88,9%) больных было обычным - ушитая рана заживала первичным натяжением, лунка - вторичным натяжением. В дальнейшем рекомендовали давать нагрузку на оперированный зуб не ранее 1-2 месяцев.

  У 2-х (11,1%) больных пожилого возраста в ближайшие  сроки наблюдения появилась боль в оперированном зубе. У одной больной, которая страдала гипертонической болезнью, периодонтит осложнился пародонтитом, с глубоким костным карманом. У одного больного выявлена язвенная болезнь в стадии обострения. У обоих зубы были удалены из-за постоянных болей.

  Таким образом, операция ампутации корня производилась  в основном в зрелом возрасте, переносилась больными достаточно хорошо, осложнений в послеоперационном периоде не выявлено, заживление было обычным, у лиц пожилого возраста могут быть осложнения, в основном из-за сопутствующих заболеваний.

  Если коронка  оперированного зуба не была восстановлена  до операции, рекомендовали её восстановление не ранее чем через 3 недели. У всех 18 больных коронки были восстановлены: у 12 (66,7%) - пломбами из отечественного пломбировочного материала, а у 6 - фотополимерами. 
 

• Гемисекция  зуба

Операция гемисекции производилась на молярах нижней челюсти. Показаниями к этой операции являлись не запломбированные корневые каналы, как правило медиального или реже - дистального корня, наличие глубокого костного кармана у одного из корней, перфорация в области бифуркации или в верхней части корневого канала.

  Не производилась  операция при подвижности зуба, нарушении соотношения величины коронки и корней, наличии глубоких костных карманов у обоих корней или у корня, подлежащего сохранению.

  У трех больных, у которых предстояло удалить  медиальный корень (коронковая часть  зуба была разрушена), техника операции осуществлялась путем выкраивания слизисто-надкостничного лоскута, частично резецировалась стенка лунки, корень удаляли элеватором после разделения бифуркации. Лоскут укладывали на место и ушивали кетгутовыми швами.

  Оперированные зубы после 3 недель служили опорой для несъёмных протезов.

Операция гемисекции нижних моляров произведена у 20 (7,1%) больных. Из них было 12 (60%) женщин и 8 (40%) мужчин. Для исследуемой группы пациентов характерно увеличение количества больных зрелого возраста - 17 человек (85%) и только 3 человека (15%) - юношеского возраста.

Операции подверглись  у 13 (65%) больных первые моляры нижней челюсти, у 6 (30%) - вторые моляры и у 1 (5%) - третий моляр нижней челюсти (по настоянию больной). У 18 человек (90%) подлежал удалению медиальный корень, у 2-х (10%) - дистальный корень моляров, у 1-й больной (5%) операции подверглись 2 зуба: первый и второй моляры нижней челюсти (фото 36-39). Перед операцией по рентгенограмме производили измерение длины корней и коронок и устанавливали их соотношение. При выявлении нарушения правильного соотношения операцию отменяли.

В послеоперационном  периоде больным назначали обезболивающее при болях.

  На следующий  день обычно больные жалоб не предъявляли, состояние было удовлетворительным. При осмотре отека не было у тех пациентов, где удаление было без выкраивания лоскута, и только у 3-х (15%), где производилось атипичное удаление корня, определялся небольшой отек мягких тканей и слизистой оболочки.

  У всех 20 (100%) больных лунка зажила вторичным  натяжением, а у 3 (15%) при дополнительно выкроенном лоскуте рана зажила первичным натяжением. У 5 (25%) больных с реплантированным корнем жалоб не было, корень слабо подвижен.

  В дальнейшем рекомендовали восстанавливать  дефекты после удаления корня не ранее 3-х недель. У одной больной, у которой была произведена операция на третьем нижнем моляре, через неделю появились жалобы на усилившуюся подвижность зуба, невозможность использовать его в качестве опоры, поэтому оставшийся корень был удален.

  Восстановление  зубов после операции гемисекции было различным: у большинства из них, 17 чел (85%), коронка была восстановлена  металлическим несъемным протезом с включением в протез второго премоляра. У 2 (10%) пациентов коронка и дефект зубного ряда восстановлены фотополимерами, а у 1 (5%) пациентки, у которой операции подверглись оба моляра нижней челюсти, коронки зубов и дефекты зубного ряда восстановлены конструкцией из металлокарамики.

  Таким образом, операция гемисекции показана при развитии воспалительного процесса у одного из корней при невозможности его обтурации пломбировочным материалом, а также при отломе инструментария в канале. Операция может быть произведена в любом возрасте, как и операция удаления зуба, при устойчивых зубах и при наличии правильного соотношения корней и коронок, так как нарушение этого соотношения (пример с третьим моляром) приводит к подвижности оставшейся части зуба. Сочетанная операция гемисекции с реплантацией показана в молодом и зрелом возрасте, если пациенты не страдают заболеваниями, снижающими защитные силы организма. 
 

• Коронарорадикулярная сепарация

  Коронарорадикулярная сепарация производилась на молярах нижней челюсти. Причинами, по поводу которых производилась эта операция, явились: деструкция межкорневой перегородки при проходимости корневых каналов; перфорация бифуркации; перелом коронки до бифуркации. Не производилась операция при подвижности зуба, недопломбировании корневых каналов.