Документирование деятельности учреждения здравоохранения

Федеральное государственное  бюджетное образовательное учреждение 
высшего профессионального образования 
«Пермский государственный институт искусства и культуры» 
Факультет документально-информационных коммуникаций

Документирование деятельности медицинского учреждения 
(на примере Муниципального бюджетного учреждения «Добрянская районная больница»)

Исполнитель Владимирова Полина Игоревна 
студентка группы ЗДМ/11-1 
Руководитель:  
Подоплелова Надежда Николаевна

г. Пермь, 2012

Содержание

Введение

Актуальность темы. Современное развитие цивилизации, общества и правосознания требуют совершенствования форм управления здравоохранением для обеспечения медицинской помощью населения в рамках правовой и доказательной медицины. Государственное управление в социальной сфере, в том числе и в сфере здравоохранения, осуществляется правовыми, административными, экономическими, социально-психологическими механизмами. Правовое регулирование в сфере здравоохранения означает построение четкой системы правовой вертикали нормативных правовых актов и их применения. При этом законы являются высшим императивным выражением воли общества, все последующие подзаконные нормативно-правовые акты издаются на их основе и во исполнение законов.

Еще в глубокой древности общество усвоило, что существует огромное количество различных заболеваний, которые могут поразить того или иного человека, а то и огромные массы людей. Много веков медики всеми средствами защищают жизнь и здоровье общества.

Пожалуй, не будет преувеличением сказать, что современная цивилизация  обязана своим уровнем развития именно медицине. Невозможно точно подсчитать, сколько жизней спасли талантливые медики и современные лекарственные препараты. Значение медицины для современного общества очень трудно переоценить, именно поэтому деятельность и качество документирования деятельности медицинских учреждений имеет большое значение в жизни общества.

Регулируют документопотоки учреждений законодательно-нормативные акты, государственные стандарты, унифицированные системы документации. Они упорядочивают документооборот в стране, систематизируют технологию ведения документного хозяйства.

Работа с первичной медицинской документацией — важнейший элемент деятельности медицинских организаций, а работа с документацией управленческой деятельности важна для любой организации работы.

В конституции Российской федерации  закреплены основные гарантии, оказания медицинской помощи.

 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в  Российской Федерации»  определяет:

1) правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;

2) права и обязанности человека  и гражданина, отдельных групп  населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав;

3) полномочия и ответственность  органов государственной власти  Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья;

4) права и обязанности медицинских  организаций, иных организаций,  индивидуальных предпринимателей  при осуществлении деятельности  в сфере охраны здоровья;

5) права и обязанности медицинских  работников и фармацевтических  работников.

Целью данной работы является рассмотреть соответствие практики документирования деятельности Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Добрянская центральная районная больница » требованиям делопроизводства.

Объектом работы является опыт документирования деятельности МБУЗ «Добрянская центральная районная больница».

Предметом - соответствие практического документирования в МБУЗ «ДЦРБ» требованиям делопроизводства.

Для достижения цели мы ставим перед  собой следующие задачи:

• проанализировать деятельность медицинского учреждения в системе здравоохранения Пермского края, современное состояние МБУЗ «Добрянская ЦРБ»;
• исследовать нормативно – правовое акты, регламентирующие  деятельность МБУЗ «ДЦРБ»
• рассмотреть документирование управленческой деятельности Муниципального учреждения здравоохранения
• изучить специальную медицинскую документацию деятельности МБУЗ «ДЦРБ»;

В структуре данной работы в первой главе исследуются:

• исторические аспекты медицинских учреждений Пермского края, современное состояние Медицинского бюджетного учреждения здравоохранения  «Добрянская центральная районная больница»;
• Нормативно-правовое регулирование деятельности МБУЗ «Добрянская центральная районная больница»;

Во второй главе данной работы рассматриваются:

• Управленческая документация и специальная медицинская документация МБУЗ «Добрянская ЦРБ».

Медицинские учреждения в системе  здравоохранения

Пермского края

1.1. Этапы развития и современное состояние МБУЗ "ДЦРБ"

История развития медицинских учреждений на территории дореволюционной Пермской губернии начинается с открытия в конце XVII - начале XVIII века заводских аптек и госпиталей. Позднее стали появляться заводские больницы, была учреждена и открыта губернская Александровская больница (позднее она стала земской). На ранней стадии развития здравоохранения в Прикамье работали в основном штаб-лекаря (промежуточное звено между доктором и фельдшером). К началу XX века количество врачей, обслуживающих население Прикамья, возросло в несколько раз, а также повысился их профессиональный уровень.

С 1797 по 1865 годы руководство всеми учреждениями медицинского профиля осуществляла Пермская губернская врачебная управа. Позднее оно было возложено на врачебное отделение Пермского губернского правления с подчинением Министерству внутренних дел.

Ознакомление с архивными фондами Государственного архива Пермской области показало, что сохранились некоторые документы Пермской губернской врачебной управы (фонд 673, 33 единицы хранения), значительно большее число документов врачебного отделения Пермского губернского правления (фонд 143, 1460 единиц хранения), а также несколько журналов третьего отделения Пермской губернской земской Александровской больницы (фонд 681, 32 единицы хранения).

В фонде 673 хранятся циркуляры Министерства внутренних дел, журналы заседаний Пермской губернской врачебной управы, рапорты штаб-лекарей, книги (реестры) входящих и исходящих документов.

Циркуляры Министерства внутренних дел - это распоряжения, передаваемые сразу нескольким адресатам. Они имели трафаретный текст, а адресат вписывался чернилами. В циркуляре выделялись такие реквизиты, как адресат, текст, дата и место составления документа.

Журналы заседаний Пермской губернской врачебной управы представлены протоколами заседаний членов управы, которые велись в форме таблицы. В заголовочной части отмечалась дата заседания, присутствующие. Далее в таблице отражалась суть обсуждаемого вопроса, принятое решение. Справа было два поля для отметок «когда протоколы крепили» и «когда указы посланы». Документ составлял делопроизводитель, а подписывали исполнитель и инспектор. Подпись была в виде расшифровки имени и фамилии, проставлявшаяся под записью в протоколе.

Рапорты штаб-лекарей представляли собой отчёты о проделанной работе, о больных в подведомственных уездах. Как правило, рапорты поступали в губернскую врачебную управу по почте. Его регистрировали в журнале, ставили на нем входящий номер, дату поступления. Далее в журнал вписывали принятое по данному рапорту решение. Иногда в журнал вносились не подлинники рапортов, а их копии (с пометкой в правом верхнем углу «копия»). Рапорты представляли собой сплошной текст, без выделения каких-либо реквизитов. Ближе к середине XIX века в тексте стали выделяться дата составления рапорта, адресат, адресант, текст писался на правой стороне листа (слева оставалось широкое поле для пометок).

В книгах (реестрах) входящих документов в Пермскую губернскую врачебную управу фиксировались все поступившие в управу документы за определённый период из Пермского губернского правления, из канцелярии губернатора, из уездов от штаб-лекарей, из больниц и т.д. В конце года журнал прошнуровывался.

В книги (реестры) исходящих документов вносились записи по всем исходящим из Пермской губернской врачебной управы делам за конкретный период. В основном это рапорты управы в Пермское губернское правление, в Пермский губернский комитет, гражданскому губернатору, а также указы уездным штаб-лекарям. В данном реестре есть «Относная тетрадь отдаваемым из врачебной управы делам», где указано, куда именно и какие документы посылались, и кто их на месте принял.

Фонд 681 содержит журналы для записи больных третьего отделения Пермской губернской земской Александровской больницы. Форма ведения журнала представляет собой таблицу, где в столбцы заносились следующие сведения: дата поступления больного, фамилия и имя, возраст, диагноз (на латыни), количество дней, проведённых в больнице, примечания. Все журналы в данном фонде однотипны.

Наибольшее количество дел содержит фонд 143, принадлежащий врачебному отделению Пермского губернского правления. Здесь дела сформированы по различным признакам, например:

по теме: дело № 14 «Дело об аптеке Бартминского»;

по хронологии: дело № 26 «Наряды об определении и увольнении врачей, фельдшеров и повивальных бабок» за определённый период.

На основании анализа архивных фондов ГАПО можно выделить сформировавшиеся системы документации. Организационно-правовыми документами были регламенты, уставы, инструкции. Из распорядительных документов того времени можно выделить указы, распоряжения, протоколы, постановления. Информационно-справочными документами можно считать мнения, отношения, ведомости, журналы, прошения, рапорты, сообщения, предложения. Все перечисленные документы составлялись строго в соответствии с требованиями, изложенными в нормативно-правовых актах того периода.

Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Добрянская центральная районная больница»  - это лечебно-профилактическое учреждение, находящееся в г. Добрянке Пермского края.

Первое письменное упоминание о медицине Добрянки приходится на 1804 год. На сегодняшний день учреждение является современным и динамично развивающимся лечебным учреждением Добрянского района по оказанию первичной медико-санитарной и медицинской помощи взрослому и детскому населению.

В настоящее время Учреждение представляет из себя целый больничный городок, в состав которого входит стационарный корпус на 196 коек, поликлинический корпус на 632 посещения в смену, инфекционный корпус, корпус бактериологической лаборатории, корпус паталогоанатомического и судебно-медицинского отделения. В стационарном корпусе кроме стационарных отделений находятся администрация и бухгалтерия больницы, отделение скорой медицинской помощи, параклинические службы. В поликлиническом корпусе располагаются взрослая, женская и детские консультации, регистратуры, участковые терапевтические службы, кабинеты узкоспециализированных приёмов, параклинические службы.

Больница имеет лицензию на осуществление медицинской деятельности № ЛО-59-01-001052, выданной Министерством здравоохранения Пермского края 26.07.2011 г. сроком до 12.01.2015 г.

Ежегодно стационарное лечение получают более 7000 жителей города и района, а через поликлинику проходят около 300 тысяч человек.

В настоящее время в Добрянской центральной районной больнице трудится 110 врачей, в том числе 22 терапевта, 19 педиатров, 7 хирургов, 11 акушеров-гинекологов, 3 врача-анестезиолога-реаниматолога и т.д. Квалификационные категории имеют все врачи.

Ежегодно в больнице внедряется по 30-40 новых лекарственных препаратов, методик диагностики и лечения больных.

Рассмотрим подробнее структуру управления Муниципального учреждения здравоохранения «Добрянская центральная районная больница»

В МБУЗ «ДЦРБ» прямым руководителем является главный врач. Ему непосредственно подчиняются: заместили главного врача по ЛЧ, по АПП, по ЭВН, по АХЧ, по ГО и ЧС, так же главный бухгалтер, заведующий отделом кадров, заведующий планово-экономическим отделом, заведующие лабораториями, заведующий отделением платных услуг, заведующий организационно-методическим отделом, так же секретарь главного врача, заведующий архивом, юрист.

Для заведующих отделениями стационара непосредственным начальником является заместитель главного врача по ЛЧ.

Отделения стационара: акушерско-гинекологическое, детское, неврологическое, хирургическое, кардиологическое, так же существует кабинет УЗИ.

Подробно можно проанализировать структуру управления отделений стационара.

Руководителем отделения стационара является заведующий, который назначается и увольняется главным врачом больницы, но прямо он подчиняется заместителю главного врача по лечебной части. В своей работе заведующий руководствуется официальными документами по выполняемому разделу работы, приказами и распоряжениями вышестоящих органов и должностных лиц, должностной инструкцией. Заведующий отделением стационара является специалистом.

Функции заведующего отделением стационара:

• распределяет больных между врачами отделения, сам ведет положенное количество больных;
• анализирует показатели деятельности отделения за месяц, квартал и за год, составляет план работы отделения на следующий год;
• своевременно доводит до сведения сотрудников отделения, в части их касающейся, приказы и распоряжения администрации, а также методические рекомендации и другие официальные документы;
• составляет график дежурств;
• контролирует своевременность и правильность составления табелей на заработную плату и заверяет их своей подписью;
• осуществляет контроль за работой врачей отделения, в том числе за правильностью постановления диагнозов, качеством проводимого лечения  ординаторами.

Следующие в субординации врачи ординаторы, являются лечащими врачами, назначаются и увольняются главным врачом, так же как и заведующий.

Непосредственно и прямо они подчиняются  заведующему отделением и проводят работу под его руководством.

Функции врачей ординаторов отделений  стационара:

• во всех отделениях, кроме родильного, заполняют медицинскую карту стационарного больного;
• в родильном отделении ведут историю родов, внося в нее полагающиеся данные, документируя все полученные сведения от больного и прочую документацию;
• отдают распоряжения и указания среднему и младшему медицинскому персоналу отделения в соответствии с уровнем их компетенции и квалификации и контролируют их выполнение.

Дальше старшая медицинская сестра (акушерка), которую на эту должность принимает и увольняет главный врач. Непосредственно подчиняется главной медицинской сестре больницы и заведующему отделением.

В своей работе она руководствуется официальными документами по выполняемому разделу работы, приказами и распоряжениями вышестоящих органов и должностных лиц, и должностной инструкцией.

Функции старшей медицинской сестры отделения стационара:

• составляет порционные листы на питание больным, контролирует качество пищи и ее раздачу;
• ведет учет поступления и выписки больных, составляет формы по движению больных в отделении и контролирует качество ведения документации;
• проводит лабораторный контроль с целью профилактики внутрибольничной инфекции.

Следующие в списки медицинские сестры, акушерки, детские медицинские сестры. В своей работе они так же руководствуются официальными документами по выполняемому разделу работы, приказами и распоряжениями вышестоящих органов и должностных лиц, должностной инструкцией.

Принимаются и увольняются главным врачом больницы. Непосредственно подчиняются старшей медицинской сестре и заведующему отделением, в которое принимаются.

Последняя инстанция в субординации - сестра- хозяйка и санитарки. Принимаются и увольняются главным врачом. Подчиняются непосредственно старшей медицинской сестре отделения, акушеркам, медицинским сестрам.

Для заведующих поликлиническими службами, ФАПами и амбулаториями, находящихся на территории сельских поселений, заместитель главного врача по АПП является прямым и непосредственным начальником после главного врача. Их же  начальником, но уже непосредственным по экспертизе временной нетрудоспособности (выдача листов нетрудоспособности) является заместитель главного врача по ЭВН. У ФАПов и амбулаторий также непосредственным начальником является заведующий организационно-методическим отделом.

Больница осуществляет медицинскую деятельность по следующим направлениям:

Доврачебная медицинская помощь:

акушерское дело, анестезиология и реаниматология, гистология, диетология, лабораторная диагностика, лечебная физкультура и спортивная медицина лечебное дело, медицинская статистика, медицинский массаж, общая практика, операционное дело, организация сестринского дела, паразитология, рентгенология, сёстринское дело, сёстринское дело в педиатрии, скорая медицинская помощь, медицинские осмотры (пререйсовые, послерейсовые), физиотерапия, функциональная диагностика.

Амбулаторно-поликлиническая (в том числе первичная медико-санитарная помощь, медицинская помощь женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированная медицинская) помощь: акушерство и гинекология, дерматовенерология, инфекционные болезни, кардиология, клиническая лабораторная диагностика, контроль качества медицинской помощи, лечебная физкультура и спортивная медицина, медицинское (наркологическое) освидетельствование, медицинский осмотр (предварительный и периодический), неврология, общая врачебная практика (семейная медицина), общественное здоровье и организация здравоохранения, онкология, оториноларингология, офтальмология, педиатрия, профпаталогия, психиатрия, психиатрия-наркология, рентгенология, терапия, травматология и ортопедия, ультразвуковая диагностика, урология, функциональная диагностика, фтизиатрия, физиотерапия, хирургия, экспертиза временной нетрудоспособности, экспертиза на право владения оружием эндокринология, экспертиза профпригодности, эндоскопия.

Стационарная (в том числе первичная медико-санитарная помощь, медицинская помощь женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированная медицинская) помощь: акушерство и гинекология, анестезиология и реаниматология, бактериология,  инфекционные болезни, забор, заготовка и хранение донорской крови и ее компонентов,  кардиология, контроль качества медицинской помощи,  неврология,  общественное здоровье и организация здравоохранения, неонтология, патологическая анатомия, педиатрия,  терапия, травматология и ортопедия, трансфузиология, хирургия,  урология, функциональная диагностика, экспертиза временной нетрудоспособности, эндоскопия.

Скорая и скорая специализированная (санитарно-авиационная) медицинская помощь: Скорая медицинская помощь, транспортировка донорской крови и её компонентов.

Данные работы (услуги) выполняются Муниципальным бюджетным учреждением здравоохранения «Добрянская центральная районная больница» на основании лицензии № ЛО-59-01-000668, выданной Министерством здравоохранения Пермского края 12.01.2010 г. сроком на 5 лет.

Таким образом, разобрав и проанализировав значение МБУЗ «Добрянская центральная районная больница» в системе здравоохранения Пермского края, рассмотрев этапы развития и современное состояние МБУЗ "ДЦРБ, можно придти к выводу, что структура управления МБУЗ «ДЦРБ» сложна и разнообразна.

1.2. Нормативно-правовая база регламентирующая деятельность медицинских учреждений на территории Пермского края

Организацию работы медицинских учреждений в Российской Федерации регламентируют следующие документы:

Конституция Российской Федерации глава 2 статья 21, статья 41;

Статья 21 Конституции Российской федерации гласит, что: Никто не должен подвергаться пыткам, насилию, другому жестокому или унижающему человеческое достоинство обращению или наказанию. Никто не может быть, без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам.

В статье 41 Конституции Российской Федерации указано:

1. Каждый имеет право на охрану  здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных  и муниципальных учреждениях  здравоохранения оказывается гражданам  бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

2. В Российской Федерации финансируются  федеральные программы охраны  и укрепления здоровья населения,  принимаются меры по развитию  государственной, муниципальной,  частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

3. Сокрытие должностными лицами  фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом.

Так как Муниципальное учреждение здравоохранения «Добрянская центральная районная больница» является юридическим лицом, на данное учреждение распространяется Гражданский Кодекс Российской Федерации (принят 21 октября 1994 г.).

В ГК РФ  ст.48 говорится, что юридическим лицом признается организация, которая имеет в собственности, хозяйственном ведении или оперативном управлении обособленное имущество и отвечает по своим обязательствам этим имуществом, может приобретать и осуществлять имущественные и личные неимущественные права, нести обязанности, быть истцом и ответчиком в суде.

К юридическим лицам, на имущество  которых их учредители имеют право  собственности или иное вещное право, относятся государственные и муниципальные унитарные предприятия, а так же учреждения.

В ГК РФ ст. 51 так же устанавливаются правовые обязанности в отношении регистрации юридических лиц: «Юридическое лицо подлежит государственной регистрации в уполномоченном государственном органе в порядке, определяемом законом о государственной регистрации юридических лиц. Данные государственной регистрации включаются в единый государственный реестр юридических лиц, открытый для всеобщего ознакомления».

В ст. 52 ГК РФ указаны учредительные документы юридического лица, что в них должно быть указано. Ст. 54 посвящена наименованию и месту нахождения юридического лица. Ст. 56 рассматривает ответственность юридических лиц. В ст. 58 в п. 5 указано: «При преобразовании юридического лица одного вида в юридическое лицо другого вида (изменении организационно-правовой формы) к вновь возникшему юридическому лицу переходят права и обязанности реорганизованного юридического лица  в соответствии с передаточным актом.»

В ст. 120 ГК РФ прописаны положения об учреждения как некоммерческих организациях, говорится так же: «Государственное или муниципальное учреждение может быть бюджетным или автономным учреждением.

Частные и бюджетные учреждения полностью финансируются собственником имущества. Порядок финансового обеспечения деятельности государственных и муниципальных учреждений определяется законом».

Так же в ст. 61 и ст. 63 посвящены Ликвидации и порядку ликвидации юридического лица.

Каждый гражданин заключивший трудовой договор при устройстве на работу, реализует нормы трудового законодательства, которые выражены в Трудовом Кодексе Российской Федерации.

Так, ст.21 ТК РФ называет основные права  и обязанности работника, ст.22 - работодателя.

В главе 14 ТК РФ определены понятия «персональные данные» и «обработка персональных данных», общие требования к обработке, защите, хранению, использованию и передаче персональных данных.

Уголовно-правовая ответственность и ее основание, как и все, что связано с преступлением, предусмотрено в Уголовном Кодексе Российской Федерации (принят 24 мая 1996 г.)

Частые меры наказания: штрафы, лишение свободы, ограничение свободы, лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью.

В УК РФ рассматривается ответственность, как юридического лица медицинского профиля, так и лиц физических, занимающих пост в данном учреждении, а именно врачей, в соответствии с законами.

Ст. 109 причинение смерти по неосторожности и наказание за это преступление. Так же ст. 118 Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, ст. 123 незаконное производство аборта, ст. 124 Неоказание помощи больному, ст. 125 Оставление в опасности, ст.325 – о хищении или повреждении документов, штампов, печатей;

Глава 25 УК РФ полностью посвящена преступления против здоровья населения и общественной нравственности.

Ст. 228 «Незаконное приобретение, хранение, перевозка, изготовление, переработка без цели сбыта наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов в крупном размере – наказывается штрафом до сорока тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех месяцев, либо исправительными работами на срок до двух лет, либо лишение свободы на срок до трех лет.

Те же деяния, совершенные в особо крупном размере – наказываются лишением свободы на срок от трех до десяти лет со штрафом в размере до пятисот тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех лет либо без такового.»

Ст. 233 незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ – наказывается штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до шести месяцев, либо обязательными работами на срок до ста восьмидесяти часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо лишением свободы на срок до двух лет с лишением права занимать определенные  должности или заниматься определенной деятельность на срок до трех лет или без такого.

(в ред. ФЗ от 08.12.2003 № 162-ФЗ)

Ст. 235. Занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью лицом, не имеющим лицензии на избранный вид деятельности, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека, -

Наказывается штрафом в размере  до ста двадцати тысяч рублей или  в размере заработной платы или  иного дохода осужденного за период до одного года, либо ограничением свободы  на срок до трех лет, либо лишением свободы на срок до трех лет.

То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть  человека, -

Наказывается ограничением свободы  до пяти лет или лишением свободы  на тот же срок.

Ст. 236 Нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей, -

Наказывается штрафом в размере  до восьмидесяти тысяч рублей или  в размере заработной платы или  иного дохода осужденного за период до шести месяцев, либо лишением права  занимать определенные должности или  заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет. Либо обязательными работами на срок до ста восьмидесяти часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо ограничением свободы на срок до трех лет.