Особенности сна и эмоциональной сферы у больных с острым инфарктом головного мозга

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Саратовский государственный медицинский университет

имени В.И. Разумовского»

Министерства здравоохранения  Российской Федерации

(ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России)

Кафедра нервных болезней

КУРСОВАЯ РАБОТА

«Особенности сна и эмоциональной сферы у больных с острым инфарктом головного мозга»

Выполнила: студентка 5-го курса

факультета клинической психологии

очной  формы обучения

Т.В. Алексеева

Проверил: ассистент кафедры

нервных болезней К.Е. Чижова

Саратов, 2013

Содержание

Введение…………………………………………………………………….3

Глава 1. Теоретические аспекты особенностей сна и эмоциональной сферы у больных с острым инфарктом головного мозга

1. Ишемический инсульт головного мозга: этиология, патоенез, клиническая картина……………………………………………………………...5
2. Особенности сна и эмоций при остром инфаркте головного мозга………………………………………………………………………………10

Глава 2. Эмпирическое исследование сна и эмоциональных проявлений у лиц с острым инфарктом мозга

2.1. Организация собственного исследования. Выбор психодиагностических методик………………………………………………...14

2.2. Анализ и интерпретация результатов……………………………….17

Заключение………………………………………………………………..27

Библиографический список………………………………………………28

Приложение 1……………………………………………………….…….31

Приложение 2……………………………………………………………..33

Приложение 3………………………………………………………….….37

Приложение 4……………………………………………………………..39

Введение

В течение многих лет инсульт занимает одно из ведущих мест среди причин смертности и инвалидизации в мире. На долю ишемических нарушений мозгового кровообращения приходится около 80% всех видов инсульта. Мозговой инсульт является одним из самых распространенных неврологических заболеваний, приобретающий все большую медико-социальную и экономическую значимость. Это обусловлено непрерывным ростом возникновений инсультов во всех возрастных группах, частой инвалидизацией и высокой летальностью больных.3

Актуальность темы. Данная работа посвящена изучению эмоциональной сферы и особенностей сна у пациентов с острым инфарктом головного мозга. В процессе изучения литературы было выявлено, что не менее сложной и актуальной задачей является реабилитация больных, перенесших инсульт. Нарушение психологического состояния, наличие социальных проблем, обуславливают необходимость проведения не только медицинской реабилитации этой категории больных, но исследование психологических аспектов, которые мало изучены. В более ранних работах, при анализе особенностей инсульта преимущественно внимание обращалось на этиологию, клинические проявления заболевания, а итог проводимого лечения учитывался формально без учета эмоционального статуса больного.

Уже давно было обращено внимание на то, что эффективность реабилитации зависит от психологических установок больного, его активности, особенностей сна, отношения к болезни, степени вовлеченности в лечебный процесс.1 Это позволяет разрабатывать основные направления коррекции когнитивных и депрессивных нарушений.

Оценка эмоций и сна больных, перенесших инсульт, позволяет выявить терапевтические «мишени», на которые должны быть направлены усилия врача, и относительно благополучные сферы жизнедеятельности, несущие в себе опору для борьбы с болезнью, социальной адаптации больных.

Объект исследования – эмоциональная сфера и особенности сна.

Предмет исследования – эмоциональная сфера и особенности сна у пациентов с острым инфарктом головного мозга.

Цель работы: изучить особенности сна и эмоциональной сферы у больных с острым инфарктом головного мозга.

Задачи:

• Рассмотреть этиопатогенез и клиническую картину ишемического инсульта;
• Изучить научную литературу и выявить проведенные ранее исследования сна и эмоциональной сферы людей с острым инфарктом мозга;
• Подготовить и провести собственное эмпирическое исследование эмоциональной сферы и сна у лиц с острым инфарктом головного мозга.

Гипотеза исследования: у пациентов с острым инфарктом головного мозга возникают нарушения сна и изменения эмоционально-личностного статуса, характеризующиеся наличием умеренной или тяжелой депрессии, высокого уровня тревожности и в целом снижением психоэмоционального фона и активности.

Глава 1. Теоретические аспекты особенностей сна и эмоциональной сферы у больных с острым инфарктом головного мозга

1. Ишемический инсульт головного мозга: этиология, патоенез, клиническая картина

Ишемический инсульт – инсульт, обусловленный прекращением или значительным уменьшением кровоснабжения участка мозга. Можно выделить две фазы развития инсульта: инсульт в ходу – увеличивающийся в размерах инфаркт мозга с нарастанием неврологического дефицита в течение 24-48 часов и завершившийся инсульт – сформировавшийся инфаркт мозга, проявляющийся устойчивым неврологическим дефицитом различной степени.8

Ишемический инсульт (размягчение мозга, инфаркт мозга) чаще всего развивается у больных пожилого возраста, страдающих общим и церебральным атеросклерозом. Особенно большое значение имеет сочетание атеросклероза и гипертонической болезни, сахарного диабета. В молодом и среднем возрасте среди причин ишемических инсультов следует отметить заболевания, сопровождающиеся церебральным васкулитом, а также различные заболевания сердца.

 Ишемические инсульты развиваются  вследствие недостаточного кровоснабжения  какого-либо участка мозга, питаемого  пострадавшим сосудом. При этом в ишемизированном участке мозга возникает отек. Своевременное и быстрое восстановление кровообращения за счет улучшения общей и церебральной гемодинамики и ликвидации агниоспазма, при наличии возможностей коллатерального кровообращения в мозге, может привести к ликвидации отека и нормализации пострадавших функций мозга. Если же явления ишемии и гипоксии длятся долго, мозговая ткань подвергается деструкции и наступает размягчение, или инфаркт, мозга.7

Одним из факторов возникновения ишемического очага может быть закупорка просвета сосуда тромбом или эмболом. К тромбозу мозговых сосудов приводят деструктивные изменения сосудистых стенок (при атеросклерозе, васкулите), замедление мозгового кровотока вследствие нарушения сердечной деятельности и падения артериального давления, а также повышение свертывающих свойств крови.

Размягчения мозга, возникающие вследствие тромбоза или эмболии сосудов, называют тромботическими или эмболическими. Наряду с ними нередко встречаются так называемые нетромботические размягчения (инфаркты), при которых анатомическое исследование сосудов мозга не выявляет закупорки. В происхождении нетромботических инфарктов играют роль функционально-динамические нарушения васкуляризации мозга, такие как спазм мозговых сосудов, мозговая сосудистая недостаточность.1

Механизм мозговой сосудистой недостаточности заключается в несоответствии между потребностями мозга в питательных веществах, необходимых для его нормального метаболизма, и доставкой питательных веществ кровью. Мозговая сосудистая недостаточность может возникнуть при общем снижении гемодинамики (декомпенсация сердечной деятельности, падение артериального давления при шоке, коллапсе, в результате большой кровопотери, при неумеренной гипотензивной терапии и т. п.), а также вследствие уменьшения регионарного мозгового кровотока, например в случае патологии магистральных сосудов головы.

Инфаркты встречаются в различных участках мозга, чаще в коре, белом веществе полушарий и подкорковых узлах. Размеры их бывают разными, от мелких, видимых лишь под микроскопом, до крупных, захватывающих значительную часть полушария мозга. Очаги могут быть одиночными и множественными.

Для тромботических и нетромботических инфарктов мозга характерно постепенное развитие. У многих больных наблюдаются предвестники в виде парестезии, кратковременных парезов зрительных, речевых и других расстройств. Период предвестников может длиться в течение нескольких часов или суток. Ишемическому инсульту способствует замедление мозгового кровотока, поэтому у многих больных он может начинаться во время отдыха или сна. В этих случаях больные, проснувшись, обнаруживают значительную слабость одной или двух конечностей, перекошенность лица, онемение отдельных участков тела, нарушение глотания или другие неврологические симптомы.

К парестезиям присоединяется мышечная слабость половины тела. Симптомы могут быть чрезвычайно разнообразными, в зависимости от локализации и размеров ишемического очага в мозге. Неврологическая симптоматика нарастает в течение от нескольких минут до суток. Сознание обычно сохраняется или бывает нерезко нарушено.

Эмболический инсульт развивается обычно внезапно, апоплектиформно. Больные теряют сознание, однако кома не бывает столь длительной и глубокой, как при кровоизлиянии в мозг. Очаговые симптомы наиболее часто бывают связаны с повреждением внутренней капсулы и подкорковых узлов левого полушария, так как эмбол чаще всего заносится в левую среднюю мозговую артерию. У больных внезапно наступает правосторонняя гемиплегия с нарушением речи.16

Очаговые симптомы при ишемических инсультах зависят от поврежденного сосудистого бассейна, т. е. от локализации и размеров ишемического очага. Наиболее часто в клинике обнаруживаются следующие синдромы.

Синдром поражения средней мозговой артерии. Полная закупорка средней мозговой артерии обусловливает обширное размягчение паренхимы головного мозга, которая снабжается этой артерией и ее ветвями. Возникает кома, развивается гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия, парез взора, при левостороннем очаге – афазия.

Если выключаются глубокие ветви средней мозговой артерии, очаг размягчения захватывает, главным образом, внутреннюю капсулу и подкорковые узлы, развиваются гемиплегия, центральный парез мышц лица и языка, нерезко выраженные чувствительные нарушения. Поражение левого полушария может привести к афазии.

Повреждение корковых ветвей средней мозговой артерии ведет к различным корковым синдромам: моторной или сенсорной афазии, дизартрии, явлениям брахиофациального монопареза, расстройствам чувствительности, нарушению схемы тела, астеогнозии, алексии, аграфии, акалькулии, апраксии.

Синдром поражения передней мозговой артерии выражается в развитии пареза ноги, противоположной очагу (или гемипареза с преобладанием поражения ноги), апраксии, появлении субкортикальных рефлексов и изменений психики, характерных для поражения лобной доли.

Синдром поражения задней мозговой артерии. При очагах в бассейне задней мозговой артерии основное диагностическое значение имеют зрительные расстройства – зрительная агнозия, гемианопсия, квадрантная гемианопсия. Может возникнуть таламический синдром с гиперпатией, пароксизмальной болью, расстройством чувствительности и др. При левосторонней локализации очага могут присоединяться сенсорная и семантическая афазия, алексия.

Синдромы поражения базилярной артерии вариабельны в связи с особенностями ее анатомического строения и уровнем закупорки сосуда. Очаги размягчения захватывают мост. Начальные симптомы тромбоза артерии выражаются в плохом самочувствии, дурноте, тошноте, рвоте, головокружении, боли в затылке, шуме в ушах и голове. Могут быть глазодвигательные нарушения, двоение в глазах, парез взора, нарушение глотания. К этим симптомам присоединяются парезы конечностей. При остром развитии синдрома резко выражены общемозговые симптомы, глубокая кома, тетраплегия, горметония.

Синдром поражения позвоночной артерии характеризуется кратковременным нарушением сознания, головокружением, рвотой, вегетативными расстройствами, нистагмом. Он нередко сочетается с нарушением кровообращения в задней нижней мозжечковой артерии.

Синдром поражения внутренней сонной артерии. Для этого вида патологии характерны ремиттирующие симптомы ишемии в ветвях сонной артерии, развитие гемиплегии и афазии (при очаге в левом полушарии). Нередко наблюдается офтальмогемиплегический синдром: на стороне закупоренной артерии – снижение остроты зрения вплоть до слепоты, на противоположной – гемиплегия. Наблюдается асимметрия пульсации сонных артерий на шее  и усиление пульсации и повышение давления в поверхностной височной артерии на стороне очага.17

Острый период ишемического инсульта продолжается 10-15 дней. В это время может еще наблюдаться нарастание очаговой симптоматики, особенно при неудовлетворительной деятельности сердца. В этот же период возникают и осложнения в виде пневмонии или отека легких, в виде пролежней. Мозговой инфаркт, как и кровоизлияние в мозг, нередко протекает тяжело, хотя смертность при них ниже (20-30%). Смерть наступает чаще в течение первых 10 суток. После стабилизации очаговых симптомов у больных начинается восстановительный период, который, как и при кровоизлияниях в мозг, длится месяцы и годы и сменяется периодом остаточных явлений.19

2. Особенности сна и эмоций при остром инфаркте головного мозга

Общеизвестно, что снижение фона настроения с прогрессированием до депрессивных состояний разной степени выраженности – наиболее ранняя и частая реакция пациента на инсульт, независимо от стороны поражения. В первые сутки ясного сознания – в период «вхождения» в болезнь – устанавливается привыкание к появившемуся неврологическому дефициту, к новым ощущениям, новому объему движений собственного тела, что может сопровождаться дисфориями от снижения фона настроения до агрессии, раздражительности. Следующий уязвимый для эмоционального состояния пациентов период – выписка из отделения и выход в микросоциум, когда больной один на один остается со своими проблемами – характеризуется развитием субдепрессий (снижение и изменчивость фона настроения, плаксивость) и депрессивных состояний различной тяжести. Причем учащение манифестаций депрессивных расстройств в отсроченном периоде инсульта характерно для больных с правосторонним очагом, больные с левосторонним инсультом чаще переживают депрессию в остром периоде. В первые полгода клинические проявления депрессии обнаруживаются примерно у трети больных, в течение 24 месяцев – практически у половины больных.5

Рядом исследователей выявлены специфические особенности развития постинсультных депрессивных состояний. При левополушарных очагах чаще наблюдается депрессия, при правополушарных – анозогнозия, апатия, безучастность к случившемуся. По данным некоторых исследователей, установлена дифференциация депрессий, возникающих после инсультов лево- и правополушарной локализации, установлены клинико-нейровизуализационные особенности постинсультной депрессии с учетом не только полушарной латерализации, но и локализации очага поражения. Получены статистически достоверно значимые результаты о более частом возникновении тревожности при повреждении глубинных структур левого полушария и формировании депрессии при поражении передних отделов правого полушария.

Таким образом, на протяжении всего острого и последующих периодов инсульта продолжает констатироваться высокий риск развития дисфорических и легких депрессивных состояний и их прогрессирования до степени тяжелой депрессии.

Масютиной было проведено исследование психологического статуса больных, перенесших инсульт. В результате был выявлен высокий уровень ситуационной тревожности, что является показателем негативного воздействия нарушения мозгового кровообращения на психоэмоциональную сферу. Большинство больных фиксированы на состоянии своего здоровья, озабочены течением болезни, проявляют повышенный интерес к результатам обследования.15

Самая высокая степень невротизации отмечены у больных с неврологическими нарушениями, снижающими повседневную активность и возможность к самообслуживанию, чаще — у лиц мужского пола. Клиническими её проявлениями были неприятные ощущения, страх, опасения, связанные с невозможностью реализации себя как личности, потерей лидерства в семье и профессиональной непригодностью.18

Из-за отсутствия знаний о причинах инсульта, его течении, возможности профилактики сосудистых эпизодов в ближайшем будущем неврастенические симптомы преобладали у лиц со средним и низким образовательными уровнями, чему в немалой степени способствовали затруднения в финансовой сфере, возникшие в связи с потерей трудоспособности.

Особое место в нарушениях психологического статуса занимали депрессивные проявления как ответная реакция на психотравмирующую ситуацию, главным образом - пониженный фон настроения в сочетании с повышенным уровнем тревожности. Уровень депрессии коррелировал с выраженностью неврологического дефекта, степенью инвалидизации и типом инсульта.4

Нарушения сна проявляются бессонницей или, наоборот, повышенной сонливостью. Они могут быть следствием поражения мозга, вызванного нарушением кровообращения или проявлением депрессивного состояния. В первом случае, особенно в остром периоде инсульта, выраженные нарушения сна свидетельствуют о тяжести поражения и менее благоприятном прогнозе.

В восстановительном периоде больной может спать в дневные часы, а ночью бодрствовать, что создает трудности в уходе за больным. Развитию подобных нарушений способствуют и возрастные изменения. Старческий сон подобен сну маленьких детей - частые ночные пробуждения и поверхностный сон в дневное время.

Пожилые больные часто жалуются на недостаточный сон и раннее пробуждение. При этом, как правило, они в большей степени страдают не от уменьшения времени сна, а от переживаний, связанных с неправильными представлениями о потребности во сне. 2

Нарушения сна могут быть и проявлением депрессивного состояния. Почти у всех больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения, в разные периоды наблюдаются апатия или раздражение и агрессия вследствие потери привычных интересов, утраты веры в выздоровление.

Помимо физических страданий и других прямых ограничений, вызванных инсультом, больной тяжело переживает свое беспомощное состояние и полную зависимость от окружающих, боится, что останется инвалидом и будет в тягость близким. В первые дни и недели после инсульта эмоциональное состояние больных очень неустойчиво: плаксивость сменяется раздражительностью, вспыльчивостью.

Характер течения депрессии у таких больных достаточно своеобразен, как правило, она протекает в двух фазах: начало регулярных занятий с больными и первые успехи в значительной степени способствуют выравниванию эмоционального состояния. Позднее, когда скорость восстановления функций и овладения навыками снижается и больной более трезво оценивает свое состояние и свои перспективы, очень часто развивается вторая волна депрессии.4

Глава 2. Эмпирическое исследование сна и эмоциональных проявлений у лиц с острым инфарктом мозга

2.1. Организация собственного исследования. Выбор психодиагностических методик

Для исследования  особенностей сна и эмоциональной сферы у лиц с острым инфарктом головного мозга были диагностированы 15  пациентов с данной категорией нарушений, среди которых 10 мужчин и 5 женщин. С целью сравнения нами было также осуществлено обследование сна и эмоций у группы здоровых лиц, состоящей из 10 человек в возрасте 50-65 лет.

Перед проведением исследования был осуществлен подбор соответствующего психодиагностического инструментария. Нами были взяты три психодиагностических методики: тест САН, госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), тест Спилбергера-Ханина. Особенности сна нами выявлялись в ходе беседы, с этой целью также использовалась шкала «Сон и пробуждение ото сна» методики ТОБОЛ. (Приложение 4)

Тест САН – разновидность опросников состояний и настроений. САН представляет собой карту (таблицу), которая содержит 30 пар слов, отражающих исследуемые особенности психоэмоционального состояния (самочувствие, настроение, активность). При разработке методики авторы исходили из того, что три основные составляющие функционального психоэмоционального состояния – самочувствие, активность и настроение могут быть охарактеризованы полярными оценками, между которыми существуют континуальная последовательность промежуточных значений.

Необходимо соотнести свое состояние со шкалой 3 2 1 0 1 2 3 каждой пары признаков. Цифра "0" соответствует среднему самочувствию, которое обследуемый не может отнести ни к плохому, ни к хорошему. Находящаяся слева от "0" единица отражает самочувствие – выше среднего, а цифра три – соответствует прекрасному самочувствию. Те же цифры в этой строке, стоящие справа от цифры "0", аналогичным образом характеризуют самочувствие исследуемого, если оно ниже среднего. Таким образом, последовательно рассматривается и оценивается каждая строка данного опросника. Полученная по каждой шкале сумма находится в пределах от 10 до 70 и позволяет выявить функциональное состояние индивида в данный момент времени.22(Приложение 1)

Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)

Шкала разработана для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики. Преимущества обсуждаемой шкалы заключаются в простоте применения и обработки (заполнение шкалы не требует продолжительного времени и не вызывает затруднений у пациента), что позволяет рекомендовать ее к использованию в общесоматической практике для первичного выявления тревоги и депрессии у пациентов. Опросник обладает высокой дискриминантной валидностью в отношении двух расстройств: тревоги и депрессии. При формировании шкалы авторы исключали симптомы тревоги и депрессии, которые могут быть интерпретированы как проявление соматического заболевания (например, головокружения, головные боли и проч.).

Госпитальная шкала тревоги и депрессии содержит 14 пунктов, каждому из которых соответствует 4 варианта ответов, отражающих степень нарастания симптоматики.

Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих 2 подшкалы:

• «тревога» (нечетные пункты – 1, 3. 5, 7, 9, 11, 13)

• «депрессия» (четные пункты – 2, 4. 6, 8, 10, 12, 14).

Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность).

При интерпретации результатов учитывается суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяются 3 области его значений:

• 0-7 – норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии),

• 8-10 – субклинически выраженная тревога/депрессия,

• 11 и выше – клинически выраженная тревога/депрессия.23 (Приложение 2)

Тест Спилбергера-Ханина – это единственная методика, которая позволяет дифференцировано измерять тревожность и как личностное свойство и как состояние, связанное с текущей ситуацией. Тестирование по методике Спилбергера-Ханина проводится с применением двух бланков: один бланк для измерения показателей ситуативной тревожности, а второй – для измерения уровня личностной тревожности.

При анализе результатов надо иметь в виду, что общий итоговый показатель по  каждой из подшкал может находиться в диапазоне от 20 до 80 баллов. При этом, чем выше итоговый показатель, тем выше уровень тревожности (ситуативной или личностной).

При интерпретации показателей можно использовать следующие ориентировочные оценки тревожности:

• до 30 баллов – низкая,

• 31 – 44 балла – умеренная;

• 45 и более – высокая.21 (Приложение 3)

На последнем этапе были проведены обработка и анализ полученных результатов.

2.2.     Анализ и  интерпретация результатов

Результаты исследования эмоциональной сферы и сна у пациентов с острым инфарктом мозга

Пациент 1: мужчина, 63 года. В процессе беседы было выявлено, что у пациента имеются некоторые нарушения сна. Это проявляется в плохом и беспокойном сне, часто возникающих кошмарных сновидениях, чувство разбитости по утрам, сокращение ночных часов сна, при том, что днем пациент спать не ложится.

По методике САН выявляются следующие показатели: самочувствие – 3, настроение – 3,1, активность – 3. Выявляются значительное снижение настроения, заниженная оценка своего самочувствия и способности к активности.